Arbejdsgang for patienter set i klinisk funktion - SMK Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål Vejledningen beskriver den tværfaglige arbejdsgang ved udredning af patienter, som henvises til Socialmedicinsk Klinik. Patienter henvises dels af egen læge, andre kliniske afdelinger samt fagforeninger, dels af regionens 29 kommuner med henblik på udredning. Socialmedicinsk udredning kan være relevant for patienter der er erhvervstruede eller ifm. at deres sager skal behandles i rehabiliteringsteamet. Dette kan ske ved vurdering i løbende sager om jobafklaringsforløb, ved vurdering af tildeling af ressourceforløb, fleksjob, tilskud til selvstændigt erhvervsdrivende og førtidspension samt vurdering i sygedagpengesager, der er visiteret til kategori 3 efter § 12 i lov om sygedagpenge, hvor fuld raskmelding forventes senere end 8 uger fra første sygemelding og der samtidig er andre forhold der fordrer en tværfaglig indsats. Formålet med den socialmedicinske udredning er: - At afdække helbredsmæssige og sociale problemstillinger samt patientens og lægens vurdering af helbredsforholdenes betydning for funktionsevnen. - At bidrage til udredning af funktionsevnen og rådgive patienten samt henvise omkring mulighed for arbejde eller uddannelse. - At bidrage til anbefalinger til videre foranstaltninger. Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen henvender sig til de faggrupper, som varetager funktionen: - Læger - Socialfaglige - Sekretærer - Fysioterapeuter - Psykologer Definitioner Henvisningen: Patienter henvises dels af egen læge, andre kliniske afdelinger samt fagforeninger, dels af regionens 29 kommuner til socialmedicinsk vurdering. Dette kan være relevant for patienter der er erhvervstruede. Ved henvisning fra kommunerne kan det ske forud for forelæggelse for rehabiliteringsteamet, i relation til forelæggelsen såfremt det vurderes, at sagen er utilstrækkelig belyst, eller efter stillingtagen til borgerens fremtidige forløb, såfremt dette ikke forløber som planlagt. Sundhedskoordinatoren kan anbefale kommunen, at sagens sundhedsfaglige aspekter belyses yderligere ved henvisning til klinisk funktion. Dette kan anbefales i de tilfælde, hvor sundhedskoordinatoren vurderer, at sagen ikke indeholder fyldestgørende oplysninger om borgerens helbredsmæssige situation i forhold til arbejde eller uddannelse. Sundhedskoordinator kan således ikke stille krav om, at sagen skal videresendes til klinisk funktion. Der er udarbejdet en henvisningsvejledning, hvor ’den gode henvisning til klinisk funktion’ er beskrevet, herunder hvilke akter, der ønskes tilsendt. Denne kan ses på afdelingens hjemmeside. Følgende sagsakter ønskes fremsendt samtidig med henvisningen: - Forberedende rehabiliteringsplan (såfremt den foreligger) - Rehabiliteringsteamets indstilling (såfremt den foreligger) - Relevante lægelige akter - Oversigt over tidligere beskæftigelsesrettede indsatser. - De beskrevne sociale forhold for den pågældende borger Visitering: Alle indkomne henvisninger behandles administrativt i sekretariatet og visiteres derefter af en overlæge, der tager stilling til, om patienten er i målgruppen for klinisk funktion. Ved afslag begrunder visitator dette. Fremgangsmåde 1.1. Henvisning modtages 1.1.1. Administrativ håndtering Henvisninger fra kommunerne modtages administrativt via Mediconnect og registreres i Sundhedsplatformen (SP) ved modtagelse. Henvisninger fra egen læge, andre kliniske afdelinger og fagforeninger modtages administrativt enten via sikker mail og registreres i SP ved modtagelse eller direkte i SP. 1.1.2. Klinisk visitation Visiterende læge tilgår henvisninger via InBasket i SP og følger visitationsvejledning. - Afvist henvisning: Ved afvisning meddeles henviser, hvorfor henvisningen er afvist samt anbefalinger for videre tiltag og sagen afsluttes i Mediconnect. - Accepteret henvisning: Hvis der har været dialog med henviser ifm. Visiteringen (f. eks. accept til vurdering uden patient fremmøde), skal visitator skrive visitationsnotat. Der kan desuden være særlige forhold, der skal tages hensyn til, som skal videreformidles til sekretæren, når der bestilles besøg via best./ord. 1.2 Booking Patienten indkaldes til indledende besøg i afdelingen. Der bookes samtidig en MDT-konference på dagen for undersøgelsen. Forud for første besøg bliver patienten via e-Boks opfordret til at udfylde et SocMed spørgeskema, som importeres til SP inden besøget. Udeblivelser og aflysninger: Hvis en patient udebliver eller aflyser, tages der stilling til om der skal bookes nyt besøg eller om patienten skal afsluttes. 1.3 Modtagelse af patient ved fremmøde i Socialmedicinsk Klinik. På undersøgelsesdagen modtages patienten i sekretariatet, og fremmødet registreres i SP. Der er i Socialmedicinsk Klinik udarbejdet et afdelingsspecifikt samtykke. Det er vigtigt at sekretær og læge er opmærksom på, om der er særlige restriktioner i dette. 1.4 Klinisk undersøgelse i Socialmedicinsk Klinik Lægen har maksimalt 2 timer til samtale og klinisk undersøgelse af patienten. Undersøgelsen og samtalen med patienten gennemgås på MDT-konference samme dag. 1.5 Konferencer 1.5.1 MDT-konference Den ansvarlige læge fremlægger sagen efter struktureret skabelon. Mødelederen sikrer, at problemstillingen fremstilles klart, at diskussionen holder sig til emnet, og at konferencen munder ud i brugbare og praktisk anvendelige anbefalinger eller konklusioner. Konferencen har flere formål: - Kvalitetssikring og udvikling af sagsbehandling og det faglige arbejde mhp. bl.a. at sikre: - Ensartet udredning og sagsfremstilling - Ensartet funktionsevnevurderinger - Ensartethed i opfølgning og rådgivning. - Løbende sparring og supervision - Videreuddannelse og efteruddannelse af alle deltagende faggrupper Afdelingen har en formel uddannelsesforpligtigelse i forhold til uddannelse af speciallæger i samfundsmedicin. 1.5.2 Bilateral konference Det er muligt at konferere patienten med andre faglige internt i Socialmedicinsk Klinik eller speciallæge uden for Socialmedicinsk Klinik. For at der er tale om en bilateral konference skal der være tale om en konkret patientsag som præsenteres for én anden faglighed, som efterfølgende fremlægger sin vurdering. Bemærk at der altid skal foreligge et konferencenotat i SP. 1.6 Færdiggørelse af AOP Der foreligger en journalskabelon i sundhedsplatformen samt en vejledning til indhold i journal. 1.6.1 Besøg ved andre fagligheder Såfremt patienten efterfølgende skal ses af andre fagligheder i afdelingen, skrives AOP’en først og der sendes best/ord til sekretæren for booking af det opfølgende besøg. - Socialfaglig (vurdering af sociale støttemuligheder) - Psykologer (neuropsykologisk undersøgelse o.a.) - Psykiater (speciallægevurdering o.a.) - Fysioterapeut (fysioterapeutisk vurdering/GOP) - Reumatolog (speciallægevurdering o.a.) 1.6.2 Supervision af AOP og LÆ275 For nyansatte læger bliver AOP superviseret af vejleder eller anden læge, hvilket aftales ved ansættelsen. Når udkast til LÆ275 er skrevet, lægges dette til supervision/gennemlæsning. Dette foregår i anonymiseret form i særskilt mappe på P-drev. Det skal fremgå af attesten at sagen har været superviseret og hvem, der har været supervisor. Der må IKKE sendes LÆ275 inden den er superviseret. 1.6.3 Henvisning til øvrige Den primære henvisningsmulighed vil være via patientens praktiserende læge, enten ved at der i epikrise laves anbefaling om henvisning eller ved telefonisk kontakt undervejs i forløbet (obs samtykke fra patienten inden patientens praktiserende læge kontaktes). 1.6.4 Dokumentation i forløbet Det er vigtigt, at al kontakt med patienten dokumenteres i journalen. Opfølgende samtaler med patienten, kan bookes som en telefonkonsultation, hvormed patienten indkaldes via e-Boks. 1.6.5 Behov for indhentning af yderligere journalmateriale Hvis der i særlige tilfælde er brug for yderligere oplysninger, kan disse rekvireres gennem sekretær, hvis der foreligger samtykke fra patienten. 1.6.6 Diagnose i SP Det er lægens ansvar at sikre, at patientens diagnoseliste er gennemgået, herunder stillingtagen til, om der er diagnoser der skal løses eller tilføjes. I SP anfører lægen altid DZ048S som aktionsdiagnose samt eventuelle relevante B-diagnoser i prioriteret rækkefølge. Ved administrativ afslutning af forløb indberetter sekretær de endelige diagnoser til Landspatientregistret. 1.7 Afslutning 1.7.1 Udarbejdelse af epikrise/LÆ275 Inden epikrise/LÆ275 afsendes, skal den superviseres, se pkt. 1.5.5. Der foreligger en journalskabelon i sundhedsplatformen og vejledning til indhold i journal. Når epikrise er superviseret og færdigudarbejdet, sendes besked til sekretær via SP. 1.7.2 Afslutningsbrev til patient Der sendes afslutningsbrev til patienten med vedhæftelse af LÆ275. 1.7.3 Udarbejdelse af LÆ275 og afslutning af sag til kommune Sagen afsluttes i Mediconnect vedhæftet LÆ275, der afspejler det samlede forløb i Socialmedicinsk Klinik. I tilfælde af at patienten har været set af andre fagligheder og kommunen efterfølgende efterspørger disse samles notater fra disse og eftersendes i Mediconnect. 1.7.4 Henvendelser efter afsluttet forløb Der kan være behov for ekstra notat efter afsluttet forløb. Det kan være patienten, der ringer med nye oplysninger, eller kommunen, der har spørgsmål eller afklaringsbehov. Rettelse til eksisterende notat bør sjældent være nødvendigt. Hvis patienten har skriftlige kommentarer eller tilføjelser bør dette ønske efterkommes. Der kan tilføjes et notat i patientens journal om patientens henvendelse. Faktuelle fejl kan efter aftale med supervisor i sjældne tilfælde rettes. Det er vigtigt at tage stilling til, om tilføjelsen skal eftersendes. Hvis notatet skal eftersendes til andre, send da en Inbasket besked til sekretærerne på samme måde som de adviseres når LÆ275 skal sendes. 1.8 Henvendelse fra Styrelsen for patientklager eller Styrelsen for patientsikkerhed Se særskilt vejledning i afdelingens drev. 1.9 Registrering i SocMed-databasen Når patientforløbet er afsluttet, vil en sekretær lave registrering i SocMed-databasen. Sekretær registrerer data ud fra forløbets samlede notater i SP med udgangspunkt i lægens epikrise. 1.10 Fakturering af patientforløb Der faktureres ud fra hvilke besøg, patientens forløb har omfattet. Ansvar og organisering - Hospitalsdirektioner har ansvaret for, at implementering af denne vejledning på hospitaler og sygehuse er taget i brug. - Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for, at vejledningen følges i det enkelte center eller afdeling. - Desuden er den enkelte medarbejder ansvarlig for at følge vejledningen. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Den kliniske funktion er beskrevet i Bekendtgørelse om sundhedsfaglig rådgivning og vurdering i sager om ressourceforløb, fleksjob, førtidspension, seniorpension m.v. Se https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2020/2236 Bilag