Billedmateriale og beskrivelser fra Røntgenafdelingen, Håndtering og arkivering af

Hvem beskriver undersøgelser på Røntgenafdelingen
Tilføjelser til validerede og delvist validerede beskrivelser
Suboptimale undersøgelser
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Formål
At sikre at billeddiagnostiske undersøgelser (billeder, henvisninger, dokumentation og beskrivelser) fra BFH Røntgenafdeling arkiveres og gemmes.
Hvordan opdagede fejl i beskrivelser rettes, altså hvordan der tilføjes til validerede beskrivelser.
Hvordan suboptimale undersøgelser vurderes brugbare til beskrivelse og hvordan de bør dokumenteres.

Definitioner
Billedmateriale fra Røntgenafdelingen: Billeder på undersøgelser foretaget på Røntgenafdelingen.
Valideret beskrivelse: Beskrivelse der er godkendt. Den er tilgængelig for kliniker i SP, Xero og Impax. Patienten kan læse beskrivelsen på sundhed.dk.
Delvist validerede/foreløbige beskrivelser: Beskrivelser der er delvist validerede, afventer kontrasignering/validering og ligger tilgængelig for kliniker med påført vandmærk "Foreløbig". Beskrivelsen kan ikke læses af patienten (er ikke tilgængelig).

Hvem beskriver:
På Røntgenafdelingen er der defineret "beskriver-lister" i RIS. 
Røntgenafdelingen bestræber sig på at beskrive undersøgelser indenfor et beskrevet tidsrum, se dette skema:

Booking og svar tider af radiologiske undersøgelser
Hvordan beskrives de forskellige undersøgelser:
Der er lavet aftaler i Røntgenafdelingens radiolog-teams, om hvordan undersøgelser på beskriverlisterne bliver beskrevet. Nogle bliver beskrevet og godkendt (kontrasigneret) af samme læge og andre undersøgelser bliver beskrevet og godkendt (kontrasigneret) af en anden læge.
Beskrivende radiografer kan beskrive muskuskeletale røntgenundersøgelser og godkende (kontrasignere) undersøgelser som beskrevet i deres personalesag/stillingsbeskrivelse. 
Svarafgivelse på Røntgenafdelingen Se Røntgenafdelingens ydelser

Tilføjelser til validerede og delvist validerede beskrivelser
I beskrivelser der er delvist eller fuldt validerede skal væsentlige ændringer altid noteres som en tilføjelse, da den foreløbige beskrivelse har været synlig for kliniker i SP (Xero) og Impax. Stavefejl og uklare formuleringer må rettes i delvist validerede beskrivelser, således at beskrivelsen bliver mere præcis.
Som udgangspunkt må man gå ud fra at henvisende afdeling har set og handlet på den første beskrivelse og der skal derfor tages kontakt til henvisende afd./henvisende læge mhp at gøre opmærksom på tilføjelsen ved alle betydende ændringer og altid umiddelbart, hvis det har behandlingsmæssig konsekvens.
Beskriver af tilføjelsen er ansvarlig for at orientere kliniker på 1 af følgende 3 måder:
- Der tages kontakt til den henvisende læge/henvisende afdeling (defineret af RIS-henvisning), i tilføjelsen noteres: "Henvisende læge er d.1/1-2001 kl. 13.30 orienteret om tilføjelsen"
- Undersøgelsen vises til relevant konference. I tilføjelsen noteres: f.eks: "Undersøgelsen er fremvist til Neuro-konf d....."
- Der tages kontakt til en tilsynsgående læge, når en tilsynsgående afdeling er behandlende afd. (f.eks når patienten er indlagt på neurologisk afd. og fået foretaget en mavetarmkirurgisk undersøgelse), her noteres i tilføjelse: "Tilsynsgående mave-tarm kirurg er orienteret om tilføjelsen d. 01.01.2001 kl: 10:01".
Kladder
Betragtes som et internt arbejdsdokument i Røntgenafdelingen og her må rettes, tilføjes og korrigeres i beskrivelses-teksten.
Arkivering af billeder
Billedmateriale arkiveres digitalt i PACS i mindst 5 år.
Arkivering af beskrivelser
Beskrivelser betragtes som journalmateriale og arkiveres digitalt i RIS i mindst 10 år.

Suboptimale undersøgelser
Når undersøgelser på Røntgenafdelingen ikke bliver udført efter afdelingens retningsgivende dokumenter og radiografer må gå på kompromis med billedkvaliteten, skal det vurderes af radiograf om billederne skal sendes til PACS og dermed beskrives, eller om billederne ikke har diagnostisk værdi. Flowet herunder beskriver hvordan vurderingen skal foretages og hvordan undersøgelsen bør kvitteres/dokumenteres i RIS.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Autorisationsloven
Booking og svar tider af radiologiske undersøgelser
Lægelig vurdering og journalføring
Journalføring - vurdering og indhold