Infektionsregistrering Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Generelt Der er tidligere foretaget adskillige forsøg på at etablere en effektiv infektionsregistrering med indberetning af de postoperative infektioner på skemaer. Man har forsøgt at etablere en meget nøjagtig og detaljeret indberetningsform, således at enhver form for infektioner, herunder også ubetydelige superficielle infektioner i form af rødme og infektioner ved stikkanaler m.v., bliver registreret udover de betydende dybe infektioner, som medfører, at patienten bliver opereret. Herudover har man forsøgt at inddrage primærsektoren, således at primærsektoren skulle fremsende registreringsskema, såfremt der opstod postoperative infektioner. Det har fra adskillige afdelinger været erfaringen, at det ikke har været muligt at få sådanne tiltag til at fungere i praksis. I starten af 1990’erne etableredes i Seruminstituttets regi et landsdækkende infektionsindberet-ningssystem “Skildvagten”, som baserede sig på løbende papirbaseret indberetning af postoperative komplikationer. Erfaringen har også været, at dette system ikke havde tilstrækkelig validitet, og man har derfor i 1998/99 besluttet at nedlægge systemet. Der er ligeledes foretaget en evaluering af et papirbaseret indberetningssystem i Viborg amt, også her har man måttet konstatere, at det ikke har været muligt at få et papirbaseret system til at fungere effektivt, idet indberetninger enten blev glemt, eller ikke var valide. Ortopædkirurgisk afdeling M har i 1997-2000 deltaget i en arbejdsgruppe i Hygiejneorganistationens regi på Bispebjerg Hospital, hvor der i samarbejde med CSC, der driver Det Grønne System, er udviklet et simpelt, tidstro og nemt indberetningssystem, kaldet “Pioner” ( Projekt for Infektions Overvågning ved hjælp af Nyt Edb Registreringssystem). Systemet baserer sig på nedenstående forudsætninger, og er opbygget således, at der kun skal indberettes én gang i forbindelse med operationen. Pioner er senere overtaget af CSC Scandihelth og er nu markedsført under navnet DOMUS. Alle ortopædkirurgiske afdelinger i H:S registrerer nu deres operationer, og dermed infektionsfrekvens i DOMUS. Beskrivelse af infektionsindberetningssystemet “PIONER” - DOMUS er et kvalitetssikringsinstrument, og kan således ikke tilfredsstille de krav, der i visse sammenhænge stilles til f.eks. forskningsdatabaser. - Registreringen baseres på den forudsætning, at det er vigtigst som kvalitetssikring, at kunne følge hvor hyppigt ikke primært inficerede patienter bliver inficerede som følge af en foretagen operation. - Systemet baserer sig på det allerede anvendte indberetningssystem (Det Grønne System = GS). - Indberetninger, der foretages i GS, anvendes også i forbindelse med infektionsindberetningen. - Der skal ikke udfyldes ekstra papirer eller registreringsskemaer. - Kun infektioner, som medfører operation, anses som så væsentlige, at de registreres. - Overfladiske infektioner, der ikke medfører operation, registreres ikke! - Systemet baseres på den kliniske vurdering af infektion. Dvs. at der kan forekomme tilfælde, hvor der peroperativt diagnostiseres en infektion, men efterfølgende mikrobiologiske prøver viser sig at være negative. Det modsatte kan naturligvis også forekomme. Begge situationer er dog relativt sjældne i en klinisk hverdag. - Det forudsættes, at det langt overvejende flertal af patienterne, der får postoperativ infektion i ovennævnte forstand, genindlægges på afd. M, men data vil også fremgå, hvis pt. indlægges på anden ortopædkirurgisk afd. - Der skal kun foretages registrering eet sted i patientforløbet, nemlig i forbindelse med operation. Denne registrering foretages samtidig med kodning af operationen i SP.Det er den opererende kirurgs ansvar at foretage denne kodning. Kodningen foretages på alle operationer og knyttes ved generering af uddata til den tidligere foretagne operation. Oplysninger om denne indhentes fra den landsdækkende sundhedsdatabank (se nedenfor). - Operatøren er den, der er mest kvalificeret til at vurdere, om der er tale om en infektion, der må anses som en komplikation til en tidligere foretaget operation. - Infektioner, som opstår op til 30 dage efter den primære operation i tilfælde, hvor der ikke er indsat implantat og op til 1 år, når der er indsat implantat, anses for at være en postoperativ infektion. De øvrige tilfælde anses for at være hæmatogent betingede infektioner, og derfor ikke komplikationer til operationen. Disse registreres derfor ikke som sådan. - Enhver form for fremmedlegeme defineres i denne sammenhæng som implantat, dvs. enhver form for osteosyntesemateriale, herunder også absorberbare materialer (ekskl. Suturer), proteser, cement(spacere), knogletransplantater etc. - Systemet er “automatiseret”, således at det automatisk henter data fra den landsdækkende sundhedsdatabank, og ved hjælp af disse kontrollerer om der tidligere er foretaget en operation i samme region, om der ved denne blev indsat et implantat, hvor (hospital) operationen blev foretaget, hvem der var operatør etc. Systemet baseres på, at alle ortopædkirurgiske operationer kan opdeles i tre grupper: - én gruppe med implantat - én gruppe uden implantat - én mindre restgruppe af reoperationer, hvor operationskoden ikke kan identificere, om der er indsat implantat eller ikke. - Det forudsættes, at afdelingens instrukser følges, dvs. at der f.eks. gives profylaktisk antibiotika, som foreskrevet i afdelingens instrukser. - Systemet kan give tilbagemeldinger til den enkelte læge og til hele afdelingen om infektionshyppigheder efter forud planlagte intervaller. - Systemet giver endvidere mulighed for, at søge infektionshyppigheder på en række parametre, som f.eks. aldersgrupper, diagnosekoder, operationskoder, operatører, operationsfaciliteter (stuer), operationstidspunkt, hospital, operationsvarighed, operationsprioritet (akut/elektiv), etc. Systemet er tidstro, idet aktuelle infektionshyppigheder kan udkøres med én dags varsel. Registrering ved operation Når der er foretaget en operation på en patient, er det den opererende kirurgs ansvar at kode den foretagne operation i ORBIT, se Diagnose- og operationskodning. Der registreres operationskode, tidspunkt m.v. På samme tidspunkt registreres endvidere sårets kontamineringsgrad, infektionsårsag, antibiotikaprofylakse og ASA gruppering.. Denne registrering skal foretages ved alle operationer, uafhængig af om der blev konstateret infektion eller ej. Der anvendes tillægskoder og supplerende ydelseskoder, som angivet nedenfor: Kontamineringsgrad (definition, se nedenfor) - ZPL01, rent sår, aldrig ekstern fixation - ZPL02, potentielt, kontamineret operationssår, herunder altid ved anlæggelse af ekstern fixation på lukkede frakturer - ZPL03, sikkert kontamineret operationssår - ZPL04, svært kontamineret/inficeret operationssår - ZPL8Z, udfyldes altid, hvis der ikke er brud på hudoverfladen, f.eks. ved lukkede repositionen Infektionsårsag (definition, se nedenfor) - ZPL08Y, ingen infektion - ZPL08D, infektion forårsaget af tidligere operation i samme region - med implantat inden for 1 år - ZPL08E infektion forårsaget af tidligere operation i samme region uden implantat inden for 30 dage - ZPL08X, infektion ikke forårsaget af tidligere operation - ZPL08A, hudoverfladen ikke er brudt, f.eks. en lukket reposition Antibiotikaprofylakse - ZPL0C, antibiotikaprofylakse givet PRÆ operativt - ZPL0A ,antibiotikaprofylakse givet PER operativt - ZPL0D, antibiotikaprofylakse IKKE givet ASA - gruppering - AZCA01, patienter, som fraset den planlagte operation er fuldstændig rask. - AZCA02, let systemisk lidelse uden begrænsning af funktionsniveau. - AZCA03, systemisk lidelse, som virker begrænsende på funktionsniveau. - AZCA04, svær systemisk lidelse, som er vedvarende livstruende. - AZCA05, den svært syge pt., som ikke forventes at overleve 1 døgn - med eller uden operation. - AZCA06, den hjernedøde. Definitioner Kontamineringsgrad Kontamineringsgraden registreres som en tillægskode i Landspatientregistret. De forskellige kontamineringsgrader er defineret nedenfor: ZPL01, rent sår - Normal desinficeret hud og væv uden kontaminering og tegn på infektion. Når der anlægges ekstern fixation, betragtes såret altid som potentielt kontamineret eller en af de andre klasser, dvs. at operationer, hvor der anlægges ekstern fixation aldrig kodes som ZPL01. ZPL02, potentielt kontamineret operationssår - Enhver form for anlæggelse af ekstern fixation, der ikke opfylder kravene til ZPL03 eller ZPL04. Denne kode gives således altid når der anlægges ekstern fixation på en lukket fraktur (f.eks. Collesfrakturer). Årsagen er, at der efterlades brud i hudoverfladen med deraf følgende risiko for infektion. - Åbne frakturer af Gustilo-Anderson type I (små sår, mindre end 1 cm store forårsaget af traume med minimal bløddelsskade) - Sår mindre end 1 cm indenfor operationsfeltet (indenfor afdækningen). - Brud på den sterile procedure med kontaminering af såret. ZPL03, sikkert kontamineret operationssår - Åbne frakturer af Gustilo-Anderson type II (større sår uden devitaliserede bløddele og ingen eller lille kontaminering med fremmedlegemer). - Kontaminerede sår i operationsfeltet (indenfor afdækningen). ZPL04, svært kontamineret/inficeret operationssår - Pus eller purulent væske i operationsfeltet. - Bakterier ved peroperativ mikroskopi af operationspræparatet, herunder frysemikroskopi - Åbne frakturer af Gustilo-Anderson type III (større sår med devitaliserede bløddele, højenergitraumer, stærk forurening med fremmedlegemer). - Devitaliserede bløddele uden frakturer ZPL08Z - udfyldes altid, hvid der ikke er brud på hudoverfladen, f.eks. ved lukkede repositioner. Denne kode indrapporteres ikke til landspatientregistret, idet en sådan kode ikke findes i det officielle kodesystem. Koden anvendes alene som en kontrolkode. Infektionsårsag Infektionsårsagen registreres som en supplerende ydelseskode. Nedenfor angives definitionerne på de forskellige infektionsårsager. Det er vigtigt, at bemærke, at det er kirurgen, der skal afgøre om der er årsagssammenhæng mellem den eventuelle tidligere operation og den opståede infektion. Infektion defineres som synlig klinisk infektion i operationsfeltet, enten ved purulent sekretion fra operationsarret, pus i operationsfeltet eller positive prøver ved enten direkte mikroskopi eller frysemikroskopi, se Mikrobiologisk prøvetagning. Kun infektioner som medfører, at patienten må reopereres registreres. - ZPL08Y: Ingen infektion - ZPL08D: Infektionen er forårsaget af tidligere operation i samme region (med implantat) inden for et år fra tidligere åben/artroskopisk operation, hvor der blev indsat implantat, eller åben/artroskopisk operation, hvor der blev åbnet ind til et allerede indsat implantat. - ZPL08E: Infektionen er forårsaget af tidligere operation i samme region (uden implantat ) inden for 30 dage fra den tidligere operation. Hvis der tidligere er foretaget en bløddelsoperation i et felt, hvor der peroperativt var kontakt til et allerede indsat implantat, skal infektionsårsagen registreres som INF22 (se ovenfor). - ZPL08X: Infektionen er ikke forårsaget af tidligere operation i samme re-gion. Dette kan f.eks. være tilfældet i situationer, hvor der tidligere er foretaget injektioner, f. eks. steroid i et led, eller hvis infektionen er opstået senere end et år (med implantat), hhv. 30 dage (uden implantat) efter en tidligere operation, etc. - ZPL08A: Anvendes, når det ikke er relevant at registrere en infektionsårsag, idet hudoverfladen ikke brydes ved indgrebet, det kunne f. eks. være en lukket reposition. Antibiotikaprofylakse Antibiotikaprofylakse registreres som en tillægskode. Nedenfor angives definitionerne på de forskellige administrationsmåder for den præ/peroperative antibiotika. Ved præoperativt forstås den umiddelbare periode op til selve operationen, der defineres som startende med hudincisionen, ved peroperativt forstås perioden fra hudincisionen til hudsutur. Valg af antibiotikapræparat, se Antibiotikabehandling, profylaktisk. ZPL0C , antibiotikaprofylakse givet PRÆ operativt ZPL0A , antibiotikaprofylakse givet PER operativt ZPL0D, antibiotikaprofylakse IKKE givet ASA gruppering Patientens ASA gruppering registreres som en supplerende ydelseskode. Der henvises til Anæstesiologisk tilsyn, præoperativt. Uddata Der fremstilles faste uddata lister, der vil blive offentliggjort i afdelingen. Uddata er fordelt på en række faktorer, herunder den tidligere operation, dennes kontamineringsgrad, opererende hospital og kirurg etc. Det vil være muligt at søge i systemet på specifikke søgekriterier. Alle operatører kan få udleveret lister over deres “egen” produktion. Litteratur Gustilo R.B., Anderson, J.T.: Prevention of infection in the treatment of one thousand and twentyfive open fractures of long bones, J. Bone Joint Surg 58-A:453, 1976 Guideline for prevention of Surgical Site Infection, 1999, The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280. Retningslinierne findes på www.cdc.gov/ncidod/hip Ændringslog Udarbejdet af ###NAVN### den 01-11-01 20-06-2006 : Ændring af registreringskoder Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag