Hånd- og fingerfrakturer Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ætiologien meget forskellig: Fald, bold mod finger, vrid osv. Undersøg altid fraktur, stabilitet, neurovaskulære forhold og funktion samt relaterede skader. Ved fald: Obs på almentilstand, faldudløsende faktor (eks. cardiel synkope) og evt. hovedtraume / AK-behandling. Konservativ behandling kan planlægges ved acceptabel frakturstilling: ###TABEL_1### Behandling i Akutmodtagelsen: Processus unguicularis: Karstamskinne med frit PIP-led, lidt længere end selve fingeren (for at beskytte fingerspidsen) 3 uger. Aftages dagligt mhp. bevægelse af PIP-leddet. Ofte ømhed adskillige måneder. Distale phalanx: - Ossøs dropfinger: Se særskilt instruks - Step-off sv.t. neglelejet: Fingerblok/anden passende anæstesi, neglen afløsnes evt via hjælpeincisioner, neglelejet adapteres med resorberbar sutur, neglen pålægges og holdes evt. med enkeltsuturer, fingerforbinding, antibiotikum. Bandageskifte hos egen læge efter ca. 5 dage (suturfjernelse i neglen) og 10 dage (suturfjernelse i hjælpeincisionerne). Neglen vil afstødes, og ny negl vokse ud i løbet af uger-måneder. Alle phalanges: - Ossøs volar plade læsion: Se særskilt instruks. - Ligamentavulsioner: Udislocerede: Karstamskinne immobiliserende aktuelle led (evt. begge). 1-ugeskontrol hos egen læge med skift til funktionel sambandagering yderligere 2 uger. Hævelse og nedsat bevægelse i uger-måneder. Dislocerede: Konfereres mhp. evt. operativ fixation. - Intraartikulære frakturer: Konfereres mhp. evt. operativ fixation. Volare frakturer i basis af mellemphalanx kan hyppigt behandles med Karstamskinne i ca. 25 graders flexion 1 uge, herefter rtg.kontrol og gradvis bevægetræning. - Tværfrakturer: - Udislocerede: Dorsal gipsskinne i bandageringsstilling, underarm -> 2.-5. fingerspids. Amb. kontrol incl rtg. efter 5-7 dage, afbandagering hos egen læge efter 3 uger. - Dislocerede: Konfereres mhp. M-Subakut ambulatorium (og K-tråds- eller skruefixation). - Skråfrakturer: - Udislocerede: Dorsal gipsskinne underarm -> 2.-5. fingerspids. Kontrol som tværfraktur. - Dislocerede: Konfereres mhp. M-Subakut Ambulatorium (og skrue-/K-trådsfixation). - 1. finger: Som øvrige fingre. Gips: Scaphoideum-gipsskinne (= 'Dorsal gipsskinne med tommelfinger') til fingerspids. - Fingerluxationer: Kan oftest reponeres med eller uden fingerblok. Herefter rtg.kontrol og funktionel sambandagering 3 uger, kontrol hos egen læge efter 1 og 3 uger. MCP-luxationer søges reponeret i lokalanalgesi. Er dette ikke muligt: Indlæggelse mhp. operativ reposition. Fingersubluxationer skal konfereres med håndkirurg. Behandling i afd. M: Se nedenfor. Generelt Hånd- og fingerlæsioner skal behandles med tanke på den nære relation mellem knogler, nerver og sener, samt det beskedne bløddelsdække. Dette gør risikoen for bl.a. adhærencer høj. Følgende patientkategorier skal konfereres med speciallæge og/eller håndkirurg: - Patienter med multiple frakturer, - Komminutte frakturer eller substanstab, - Frakturer med samtidig sene- eller nerveskade, - Udtalt bløddelsskade, - Intraartikulære frakturer (fraset fraktur i basis metacarp og avulsion fra dorsale basis af yderphalanx - se særskilte instrukser for Bennet /Rolandofraktur og Dropfinger), - Komplicerede frakturer, der ikke falder ind under ovennævnte kategorier, - idet der ofte vil være indikation for skinneosteosyntese (= rigid osteosyntese) mhp. tidlig bevægetræning for at undgå adhærencer. Håndskader/-frakturer skal altid eleveres i armpose præ- og umiddelbart postoperativt for at mindske ødem og smerter. Instruksen kan i enkelttilfælde efter journalført lægelig begrundelse fraviges, såfremt anden behandling skønnes at være mere hensigtsmæssig hos den pågældende patient. Se endvidere 'Green's Operative Hand Surgery', 5. udgave, kapitel 8 (M's bibliotek, Mødelokale 1, 3. sal). Side- og figurhenvisninger nedenfor refererer hertil. Kliniske- og parakliniske undersøgelser Neurovaskulære forhold samt bevægeevne distalt for læsionen, højre-/venstrehåndethed, røntgenundersøgelse af finger/hånd. Evt. stabilitet. Laboratorieprøver Ved operation Rutineprøver. Obs DM. Information og samtykke Skal journalføres. Behandling Åbne frakturer: Planlægges konservativ frakturbehandling vurderes indikation for revision. Infektionsprofylakse med peroral Penicillin. Evt. indlægges mhp. revision, her anvendes iv. Zinacef. Evt. forsinket primær sutur/-operation. Osteosynterede åbne frakturer behandles med udvidet infektionsprofylakse med Zinacef efterfulgt af peroral Dicillin / Heracillin / Flucloxacillin. Konservativ behandling kan planlægges ved acceptabel frakturstilling: ###TABEL_2### Operativ behandling: Skruefixation: 1,5 eller 2 mm. 'Fingerskruer' ('Compact Hand) anvendes ved skråfrakturer af skaft i metacarper/phalanges med frakturlængde > 2½ (- 3) x knoglens diameter. Skruehovedet forsænkes, undtagen i metafysen (tynd cortex). Minimum 2, helst 3 skruer i metacarpfrakturer. K-tråde: Basis metacarp-fraktur: Carpo-metacarpalleddet transfixeres med 2 K-tråde når frakturen er reponeret. Diafysefraktur i metacarp/phalanges: Osteosynteres med 2 krydsede K-tråde retrograd gennem siderne af caput. Skal have fæste i corticalis proximalt. Alternativt kan den ene K-tråd sættes som 'marvsøm' uden fixation i corticalis proximalt. Den anden K-tråd sikrer så rotationen. Alternativt kan fixeres med transverselle K-tråde til nabo-metacarp (fig. 8-10) Subcapitale metacarpfrakturer: Reponeres vha. Jahss-manøvre (Green, side 282) og fixeres med 2 krydsede K-tråde retrograd isat. Alternativt kan subcapitale metacarp V -frakturer osteosynteres med 2-3 forbøjede K-tråde, isat antegrad via borehul proximalt/ulnart. Afbides under huden mhp. senere amotio (fig 8-4). Alternativt ved transverselle K-tråde (fig. 8-7). Cave: Sidedislokation. Proximale phalanx-tværfrakturer fixeres med 2 krydsede K-tråde isat fra basis af knoglen (fig. 8-36). Yderphalanx-fraktur med luxation af neglen og læsion i neglelejet med niveauforskel behandles med sutur af neglelejet og reposition af neglen under proximale neglevold. Såfremt bløddelene tillader kan K-trådene ombukkes og forsænkes under huden. Bandagering Metacarpfrakturer: Dorsal gipsskinne i bandageringsstilling samt funktionel sambandagering af aktuelle finger til nabofinger. Phalanx-frakturer: Udislocerede frakturer kan næsten altid behandles med funktionel sambandagering til nabofinger i 3 uger. Reponerede, ikke-opererede bandageres i bandageringsstilling med dorsal gipsskinne fra albue til fingerspidser. Ved mellem- eller yderphalanxfraktur kan evt. anvendes Karstamskinne istedet. Efter 8-10 dage kan bandagen erstattes af funktionel sambandagering og ubelastet bevægetræning i yderligere 2 uger. Opererede: Dorsal gipsskinne fra albue til fingerspidser i bandageringsstilling. Alternativt Karstamskinne, såfremt denne immobiliserer tilstrækkeligt. Transartikulære K-tråde skal altid være beskyttet med extern bandage. Tværfakturer på phalanges er hyppigt stabile når de gipsbandageres i gips fra albue til fingerspidser i bandageringsstilling (1-max 3 uger). Ved anvendelse af Karstam-skinne vurderes nøje hvorvidt der skal foretages fixation med tape i stedet for den medfølgende velcro. Ved fraktur gennem ledflade (f.eks. større ossøs volar plade læsion, eller ossøs dropfinger) vurderes nøje hvorvidt der er subluxation eller tendens til dette. I så fald skal subluxationen ophæves / subluxationstendensen kontrolleres ambulant. Ved større ossøs volarpladelæsion konfereres med Håndkirurg. Kontrolrøntgen Umiddelbart postoperativt samt ved afbandagering. Yderligere kontrol ved behov. Reponerede, ikke-osteosynterede frakturer røntgenkontrolleres i bandag og efter ca. 5 og 10 dage. Udislocerede frakturer røntgenkontrolleres ikke. Analgetikum Se afdelingens generelle instruks herfor. Ergoterapi Umiddelbart postoperativt mhp. ødemmobilisering. Ved afbandagering henvises mhp. Almindelig eller Specialiseret Genoptræningsplan. Ved tvivlsspørgsmål kontaktes Ergoterapien mhp. afklaring. Afbandagering Carpalfrakturer (fraset scaphoideum): Ca. 4-5 uger, evt. hos egen læge. Metacarpfrakturer: Ca. 4 uger i M-amb. Phalanx-frakturer: Ca. 3 uger i M-amb- Evt. K-tråde fjernes samtidig i lokalanalgesi. Litteratur Greens Operative Hand Surgery, 5. ed. Historik Udarbejdet af ###NAVN### 03-03-11 04-02-2015 Tilføjelse vedr. fraktur i basis af proximale phalanges. 2018 revideret med tilføjelse for behandling i AKM Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag