Indlæggelse af patienter til elektiv anlæggelse af PEG/PUG-sonde, på Neurologisk afdeling, Bispebjerg-Frederiksberg Hospital Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Patienter visiteret til PEG/PUG-anlæggelse fra relevante afsnit i Neurologisk afdeling, Bispebjerg-Frederiksberg Hospital. Definitioner PEG: Percutan Endoskopisk Gastrostomi PUG: Percutan Ultralydsvejledt Gastrostomi ASA: American Society of Anaesthesiology Physical Status Classification System MND: Motorneuronsygdom APAR: Atypisk Parkinsons sygdom Fremgangsmåde Patienten indlægges i stamafsnit N31 dagen før indgrebet. Sygeplejerske tager imod pt; måler EWS og tager blodprøver (hæmoglobin, leukocytter, trombocytter, elektrolytter/nyretal, INR og CRP). Patienten ses af FV der skriver AOP. Ved indlæggelse AOP Indikation, stillet af speciallæge. Oplysninger om at der ikke er kontraindikationer, pågående infektion eller akut respirationspåvirkning. Angivelse af performancestatus/ASA-score (ved ASA ≥IV skal patienten altid have sonden lagt på KOA med anæstesiovervågning. Anæstesilæge kommer automatisk på prætilsyn – enten dagen inden indgrebet eller samme morgen). Patienten/pårørende giver fortsat samtykke. Sikre at blodfortyndende medicin er pauseret før indgrebet – se specifikt afsnit nedenfor. Sikre at patienten op til indgrebet har haft lind afføring, evt. vha. laksantia. Somatisk objektiv undersøgelse: minimum st. p et c, inspektion af abdomen for cicatricer, samt palpation af abdomen, og EWS (taget af sygeplejerske). Ordinationer Alle I.v. Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g som engangsordination til kl. 08 på operationsdagen (ved penicillinallergi: i.v. Cefuroxim 1,5 g) Tabl. Panodil 1 g pn. max x4 Tabl. Morfin 5 mg pn. max x4 (morfika-naive) ELLER 10 mg pn. max x4 (ikke-morfika-naive) Faste, samt tørste for mælkeholdige væsker 6 timer før indgrebet, tørste for vandige væsker 2 timer før indgrebet Ergoterapeutisk tilsyn, mhp anbefalinger til oralt fødeindtag. Diætisttilsyn mhp. ernæringsplan Respirationsinsufficiens (ALS, andre relevante) Generelle ordinationer som ovenfor A-gas ved indlæggelsestidspunktet samt om morgenen på operationsdagen Profylaktisk lungefysioterapi Diabetespatienter Generelle ordinationer som ovenfor Indlæggelsesblodprøver suppleres med HbA1c Blodsukkermåling x5 i døgnet, inkl. slidingscale Pause vanlig diabetesmedicin om morgenen på operationsdagen, ved operation før kl 12 GI(K)-drop til patienter med DM2 og HbA1c >53, samt alle patienter med DM1 – Se specifikt afsnit nedenfor Anlæggelse på KOA Generelle ordinationer som ovenfor Røngten af thorax EKG Sikre at der foreligger blodtype Urinstiks PUG-anlæggelse Generelle ordinationer som ovenfor Anlæggelse af nasogastrisk sonde om morgenen forud for indgrebet Blodprøver ses; herunder specifikt: INR <1,4; trombocytter >40 mia/L. For MND patienter og andre med respirationsinsufficiens ses A-gas af speciallæge/BV, gerne pts kontaktlæge. NB! ved ophobning af CO2, kontaktes anæstesien til information og plan. Pausering af blodfortyndende behandling Pausering følger som udgangspunkt nedenstående uden behov for bridging jf. DSTHs anbefalinger. Hos patienter medsærlig høj trombose- eller blødningsrisiko, eller ved tvivl kan laves individuel beregning på DSTHs online-app: https://dsth.dk/bridging2018/index.html?upd=1 (NB! DSTHs mobil-app er på nuværende tidspunkt ikke opdateret jf. nyeste retningslinjer, brug derfor online-appen). ASA/Magnyl: ingen pause Clopidogrel: pause 5 døgn før indgrebet, genoptag dagen efter Marevan: pause 48 timer før indgrebet, genoptag dagen efter, mål INR dagligt til i niveau Pradaxa: GFR >50: pause 72 timer før indgrebet, genoptag 10t post-op 110 mg, samt 110 mg x2 de næste 2 dage; GFR <50: pause 4 døgn før indgrebet, genoptag 10t post-op 75 mg, samt 75 mg x2 de 2 næste dage Eliquis: pause 48 timer før indgrebet (72 timer ved GFR <50), genoptag 12t post-op 2,5 mg, samt 2,5 mg x2 de næste 2 dage Xarelto: pause 48 timer før indgrebet (72 timer ved GFR <50), genoptag 8t post-op 10 mg, samt 10 mg x1 de 2 næste dage Lixiana: pause 72 timer før indgrebet (4 døgn ved GFR<50), genoptag 12t post-op 30 mg, samt 30 mg x1 de næste 2 dage Innohep: pause samme dag som indgrebet, genoptages dagen efter GI(K)-drop Blodsukker måles kl. 07 på operationsdagen. Der opsættes 500mL Glucose 10% med indløbshastighed på 50 mL/t. NB! Ved p-Kalium <3,5 tilsættes GI-droppet 20 mmol kalium. Suppleres med Novorapid jf. nedenstående: NovoRapid i GI(K)-drop + evt. suppl. subkutant BS < 5,0 : 0 IE (BS måles hver ½ time til >7,0) BS < 7,0 : 10 IE BS 7,0-10,9 : 20 IE BS 11,0-12,0 : 20 IE + 4 IE s.c. BS 12,1-16,0 : 20 IE + 6 IE s.c. BS > 16,0 : 20 IE + 8 IE s.c. Blodsukker måles hver time fra opsat drop til pt igen indtager mad og drikke enteralt. Ordination på GI- eller GIK-drop kan fremsøges under Best-ord i SP. ASA-score Risikovurdering før anæstesi (ASA klassificering) ASA I: Patienten som fraset den planlagte operation er fuldstændig rask ASA II: Let systemisk lidelse uden begrænsende funktionsniveau ASA III: Systemisk lidelse, som virker begrænsende på funktionsniveau ASA IV: Svær systemisk lidelse, som er vedvarende livstruende. ASA V: Den svært syge patient, som ikke forventes at overleve et døgn – med eller uden operation ASA VI: Den hjernedøde patient OBS Ved Asa over eller lig IV, skal patienten risikovurderes af en anæstesilæge. Indgrebet skal foregå på KOA. Postoperativt Patienten tilses af læge efter ankomst i afdelingen med henblik på vurdering af almentilstand og eventuelle akutte komplikationer. Ved anlæggelse af PEG er der risiko for peritonitis og øget risiko for pneumoni. Ved vedvarende smerter, defense, febrilia og/eller forværret vejrtrækning tages stilling til følgende: Infektionsudredning Mave tarm kirurgisk tilsyn (K) Rtg eller CT af thorax og/eller abdomen (CT-abdomen aftales med K-tilsynsgående) OBS Patienter med ALS udvikler sjældent defense ved peritonit pga. svækket bugmuskulatur Vurdering af sonde/stomi Der skal være mindst mulig afstand, som regel 2 - 5 mm, mellem huden og den udvendige fikseringsplade, for at undgå tryknekrose. Ved usikkerhed om sondens placering aspireres på sonden ved hjælp af en janetsprøjte. Ved tvivl om anvendelighed af sonden rådføres med K-tilsynsgående. Opstart af ernæringsindgift Ernæringsplan og indgiftsmetode planlægges af diætist og plejepersonale. Sonde anlagt i lokalanæstesi: 2 timer efter anlæggelse af sonden indgives 50 ml tempereret postevand fra den kolde vandhane. Efter yderligere to timer uden gener følges individuel ernæringsplan. Sonde anlagt i generel anæstesi: følg anvisninger fra kirurg, oftest anført i operationsbeskrivelsen. Ved komplikationer efter opstartet sondeernæring (kvalme, opkast, diarré, opstød, hikke) søges årsag afklaret. Reaktion på sondeernæring Tilsyn v/diætist mhp evt ændret præparat. Overvej evt antibiotika-induceret abdominalia eller gastroenterit. Hvis sonden falder ud Inden 14 dage efter anlæggelse, hvor kanalen endnu ikke er etableret, kontaktes K-tilsynsgående. Efter 14 dage føres et udskiftningssonde forsigtigt ind i gastrostomien. Dette gøres straks, da kanalen lukker sig indenfor 6 timer. Ved problemer kontaktes endoskopiafsnittet. Patienten får et kateter str. ch.14 med hjem ved udskrivelse til straks at føre ind i stomien, hvis sonden falder ud. Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Sonde- Percutan endoskopisk gastrostomi (PEG) https://pro.medicin.dk/Specielleemner/Emner/318019 https://dsth.dk/bridging2018/index.html?upd=1 https://www.hospitalsenhedmidt.dk/patientvejledninger/kirurgi/mavesonde-peg-sonde/ http://www.endocrinology.dk/index.php/1-diabetes-mellitus/nbv-endokrinologi-diabetes-og-kirurgi-peroral-behandling-insulin-behandling-subkutant-regime-intravenost-regime-gik-drop Anæstesi og diabetes mellitus - faste og perioperativ behandling hos voksne (operationspatienter) Tjekliste for sygeplejersker, Neurologisk afd. aug. 2015. Bilag