Hjernedødsundersøgelser

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål

Målgrupper og anvendelsesområde

Definitioner
Hjernedødskriteriet er gældende ved lov i Danmark. Ved hjernedød forstås irreversibelt ophør af hjernestammens funktion, og diagnosen kan stilles alene ved en klinisk undersøgelse, når nedenstående betingelser er opfyldte.

Fremgangsmåde
Dokumentation: Se checkliste: Hjernedød - checkliste.doc
Patienttype: Det drejer sig hyppigst om patienter med følger efter svær subaraknoidalblødning (SAH), svær appleksi (ICH eller infakt), svær iskæmi efter hjertestop eller et svært hovedtraume.
Betingelser:
Nedenstående betingelser skal være opfyldte, inden undersøgelsen påbegyndes:
- Årsagen til hjernedød er kendt.
- Hjernelidelsen er utilgængelig for behandling og vurderet som dødelig.
- Læsionen er strukturel; som hovedregel påvist ved CT eller MR.
- Der er forløbet mindst 6 timer fra tabet af bevidsthed og ophør af spontan respiration (sidstnævnte beror på en lægelig vurdering og vil som hovedregel være sammenfaldende med det tidspunkt, hvor patienten holder op med at trigge respiratoren).
- Det skønnes, at niveauet af sovemidler og/eller muskelrelakserende midler i blodet er umåleligt. Da der ikke findes pålidelige laboratoriemetoder til at bestemme dette, beror det på et lægeligt skøn, men der bør være gået mindst 6 timer efter ophør af relakserende/sederende/smertestillende droger, inden hjernedødsdiagnosen stilles.
- Legemstemperaturen skal være > 35 grader, og det systoliske blodtryk > 90 mmHg.
Den kliniske undersøgelse 
De samme to læger skal foretage begge undersøgelser, som skal foretages med mindst en times interval. En af lægerne skal være speciallæge i neurokirurgi, neurologi eller neurofysiologi.
Link til video af hjernedødsundersøgelse: https://www.organdonation.dk/undervisning/konstatering-af-hjernedod/
Tidspunktet for den sidste undersøgelse = tidspunktet for dødens indtræden
Ingen af de anførte reaktioner må være til stede:
- Pupil/lysreflekser: Der lyses med stærkt lys i et øje ad gangen. Normalt respons: Pupilkontraktion.
- Corneareflekser: Der stryges med vatpind på cornea, mens øjenlåget forsigtigt holdes oppe. Normalt respons: Øjenlukning/blinken.
- Okulocefale reflekser: Hovedet eleveres til 30 grader. Undersøgeren holder patientens øjne åbne. Hovedet drejes hurtigt til en side og holdes der i
- nogle sekunder, derefter til den modsatte side og holdes nogle sekunder. Normalt respons: Øjendrejning.
- Okulovestibulære reflekser: Man sikrer sig, at der ikke er voks/blod, som forhindrer isvandet i at nå trommehinden. Hovedgærdet eleveres til 30 grader. Der skylles med isvand 20-30 ml i et øre ad gangen. En eventuel reaktion afventes mindst 1 minut efter indsprøjtningen, og der skal gå mindst 5 minutter mellem undersøgelserne af de to sider. Det foreslås derfor, at undersøgelse af den ene side foretages tidligt i hjernedødsundersøgelsen. Normalt respons: Øjendrejning/nystagmus.
- Motorisk respons ved smertestimulation af ansigt: Anvend tryk på mastoidet eller ved n. supraorbitalis’ udtrædelsessted. Normalt respons: Grimasseren og/eller motorisk respons i ekstremitet(er).
- Motorisk respons i ansigtet ved smertestimulation af ekstremiteter: Anvend tryk mod et negleleje (f.eks. med kuglepen eller skaftet på reflekshammer) i en ekstremitet ad gangen. Normalt respons: grimasseren og motorisk respons i ekstremitet(er). Bemærk, at der kan ses spinale reflekser hos en hjernedød patient.
- Hostereflekser : Sugekateter føres i trakealtuben, og der suges. Normalt respons: hoste.
- Svælgreflekser : Et sugekateter, vatpind eller tungespatel føres til pharynx' bagvæg. Normal respons: Hoste/kløgning.
- Apnøtest : Undersøgelsen foretages af "neuro-speciallægen". Inden undersøgelsen iværksættes skal patienten være normoventileret. 10 minutter inden undersøgelsen foretages, dvs. inden man indleder hjernedødsundersøgelsen, gives patienten ren ilt på respiratoren. Herved undgås kredsløbspåvirkningerne i de fleste tilfælde. Når testen indledes, frakobles respiratoren, og der tilledes ilt via kateter i tuben 6 liter/minut. Brystkassen og abdomen blottes og iagttages af de 2 undersøgere for respirationsbevægelser. Respiratoren skal være frakoblet i 10 minutter. Umiddelbart før respiratoren tilkobles, udtages arterie-blodprøve til bestemmelse af blodgasser. Slut pCO2 skal være > 8 kPa. Hvis der kommer udtalt blodtryks/pulsfald eller arytmi under testen, kan det være nødvendigt at afbryde den tidligere.
Bemærkninger 
Der er visse situationer, hvor en fuldgyldig hjernedødsundersøgelse ikke kan foretages. Det drejer sig hyppigst om følgende:
- Pupilreaktionen kan ikke undersøges pga. udtalt hævelse af ansigtet.
- Responset fra ekstremiteterne kan ikke undersøges pga. bandagering eller medullær læsion.
- En pCO2 på > 8 kPa kan ikke opnås.
Det er i disse tilfælde (1-3) en lægelig vurdering, om undersøgelsen trods disse mangler kan accepteres, eller om der skal suppleres med en cerebral 4-kars arteriografi.
Der er ikke klare kliniske kriterier for at stille den kliniske hjernedødsdiagnose hos børn under 1 år. Her må den kliniske diagnose bekræftes ved cerebral 4- kars arteriografi.
Ved en primær hjernestammelæsion skal hjernedødsdiagnosen bekræftes med supplerende cerebral 4-kars arteriografi.
Der skal udvises særlig agtpågivenhed med apnøtesten hos patienter med KOL, svær adipositas eller acidose.
Ved enhver afvigelse fra den normale procedure, skal dette dokumenteres i journalen.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Reference: Dansk Neurokirurgisk Selskabs ” Hjernedødsudvalg” – august 2005

Bilag