Dokumentstyring i Hjerteafdelingen

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Beslutninger
Definitioner i forhold til vejledninger
Fremgangsmåde
- Udarbejdelse af politikker
- Udarbejdelse af nye vejledninger
- Procedure for udarbejdelse af nye vejledninger og væsentlige ændringer

Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Definitioner i forhold til vejledninger
Dokumentstyringsansvarlig/hovedredaktør: der er altid en hovedredaktør i afdelingen (klinisk sygeplejespecialist eller kommunikationskonsulent i hjerteafdelingen)
- Forfatter: En medarbejder der har viden om- eller som er faglig ansvarlig for området. Forfatteren er ansvarlig for det faglige indhold, hvilket er særlig vigtigt i forhold til opdatering af vejledninger.
- Redaktør: En eller flere personer, der har adgang til publicering i VIP rummet. Redaktørrettigheder tildeles af den dokumentstyringsansvarlige i Hjerteafdelingen.
- Revisionsadvisor: ledelsessekretariatets kommunikationskonsulent, der modtager alle informationer om VIP-
- revideringsfrister og udsender dem til forfatterne til revision.
SP-vejledninger
I forbindelse med indførelse af SundhedsPlatformen blev der udarbejdet nye SP-vejledninger, der kunne erstatte de lokale både på hospitals og afdelingsniveau. Der resterer stadig et stort arbejde med at fusionere egene vejledninger med SP-vejledninger.

Formål
Denne lokale vejledning er et supplement til den regionale vejledning 'Dokumentstyring i Region Hovedstaden' for ansatte i Hjerteafdelingen.
- at tydeliggøre processen for udarbejdelse, vedligeholdelse og godkendelse af vejledninger i Hjerteafdelingen.
- at tydeliggøre processen for revidering af de lokale vejledninger. De skal som minimum revideres hvert andet år.
- at beskrive hvordan information om reviderede lokale-, hospitals-, regionale og SP VIP-dokumenter meddeles relevant personale i afdelingen.
- Implementering af ledergruppens overordnede ansvar

Målgrupper og anvendelsesområde
De ansatte i Hjerteafdelingen, men særligt det personale, der deltager i udfærdigelse, høring, godkendelse, formidling og vedligeholdelse af afdelingens dokumenter.

Beslutninger
I Hjerteafdelingen er det besluttet, at der udarbejdes vejledninger og politikker.
Det er besluttet at vejledninger lægges i VIP rummet og politikker på Hjerteafdelingens In Site.
Det er besluttet at der ikke må forekomme navne, koder e.lign. i vejledninger, da VIP er internetbaseret, og dermed er tilgængeligt for alle.

Fremgangsmåde
Udarbejdelse af politikker - som lægges på Hjerteafdelingens In Site
- Ved behov for nye politikker orienteres afdelingsledelsen med henblik på at inddrage relevante personer i processen.
- Det personale, der har den faglige ekspertise udarbejder relevante lokale politikker. 
- Dispositionskrav er: titel, overordnede visioner, mål, indsatsområder og eventuelt planer (ny sætning)
- Kommunikationskonsulenten er behjælpelige med layout.
- Politikken sendes til afdelingsledelsen, der godkender politikken og sikrer at den placeres det korrekte sted i samarbejde med kommunikationskonsulenten.
- Implementering aftales med afdelingsledelsen.
- Politikker skal revideres hvert andet år. I den overordnede står der hvert 3. år, hvad skal vi

Udarbejdelse af nye vejledninger
VED UDARBEJDELSE, VED REVIDERING O.LIGN. BØR ALLE CHECKE OM DER FORELIGGER EN SP-VEJLEDNING, DER KAN ERSTATTE DEN LOKALE VEDJLEDNING. DET ER MULIGT, AT INDSKRIVE LOKALE TILFØJELSER TIL EN SP-VEJLEDNING.
- Ved behov for nye vejledninger orienteres afdelingsledelsen med henblik på at inddrage relevante personer i processen, primært det personale, der har den faglige ekspertise på området.
- Kommunikationskonsulenten er behjælpelig med layout.
- Det er muligt via afdelingens dokumentstyringsansvarlige at få adgang til forfattermiljø, så man selv kan skrive vejledningen direkte i VIP efter denne vejlednings beskrevne principper.
- Der er som minimum følgende dispositionskrav:
- Titel
- Formål
- Målgruppe og anvendelsesområde (personale, afdelinger/funktioner, patientgrupper, processer)
- Definitioner
- Fremgangsmåde
- Ansvar og organisering
- Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - se nedenfor angående links
- Bilag - se nedenfor angående links.
- Søgeord (Vigtigt; der skal altid tilføjes søgeord, der relaterer sig til teksten. Eksempelvis er det godt både at anvende søgeordene "hjertesvigt" og "hjerteinsufficiens". Kan et relevant emne staves på flere måder (eksempelvis "endocardit"), skrives de øvrige stavemåder som søgeord - fx endokardit, ellers fremkommer vejledningen ikke ved søgning).
Procedure for godkendelse af nye vejledninger og væsentlige ændringer
- Nye vejledninger og væsentlige ændringer af gældende vejledninger sendes til afdelingsledelsen.
- Inden for en uge efter modtagelse vurderes det, hvem der skal have vejledningen i høring, og den udsendes herefter til relevant personale.
- Indenfor 14 dage modtager vejledningens forfatter/e høringssvar fra relevant personale.
- Indenfor de næste 14 dage indarbejder forfatteren/erne høringssvarene. Hvis der er uenigheder om indholdet i vejledningen, konsulteres afdelingsledelsen.
- Vejledningen sendes retur til afdelingsledelsen til endelig godkendelse, som sender den endelige vejledning til VIP-redaktørerne med henblik på publicering. 
- Indenfor 14 dage publiceres vejledningen af vip-redaktørerne. Når VIP-redaktøren publicerer vejledningen orienteres forfatteren samtidig, så denne kan starte implementeringsprocessen
Links i vejledninger
Hvis der skal tilføjes links til vejledningen, kan det ske ved:
- hyperlinks, der lægges ind via ikonet 'kloden'. Skriv den overskrift linket skal have og marker overskriften, tryk på globus, og skriv eller indsæt kopi af netadresse i URL linjen, så skulle alt ske af sig selv.
- Andre vejledninger i VIP. Åbn den vejledning der skal linkes til, gå i systeminfo, tag en kopi af adressen der står nederst ('link' skal ikke med), gå til den vejledning hvor linket skal indsættes, skriv navnet på den vejledning der skal indsættes og marker linjen, tryk på globus, og skriv eller indsæt kopi af netadresse i URL linjen, så skulle alt ske af sig selv.

VANLIGE PROCEDURE for revidering / ajourføring og opdatering af lokale vejledninger:
Alle lokale vejledninger skal revideres hver 3 år.
Forfatteren opdaterer løbende vejledningen, såfremt der er væsentlige ændringer.
Hvert 3 år modtager revisionsadvisor automatisk information om at vejledning skal opdateres.
Revisionsadvisor sender mail videre til forfatter med information om opdatering, med deadline for svar.
Forfatter sender revideret vejledning og en kort beskrivelse til ændringslog'en tilbage til revisionsadvisor, der ændrer den eksisterende vejledning i VIP-rummet. 
Revisionsadvisor videresender ændringslog'en til den dokumentstyringsansvarlige, der vurderer, om og hvem der skal informeres vedrørende ændringer i vejledningen.
Meddeler forfatteren at der ikke er ændringer til vejledningen, opdaterer revisionsadvisor vejledningen, og i ændringsloggen tilføjes, at der ikke er foretaget ændringer.
Ved forfatter der er revideringer, men ikke kan nå det, laver denne selv en aftale med revisionsadvisor.
Har revisonsadvisor ikke hørt fra forfatter, en måned efter udsendelse om opdatering af vejledning, opdateres vejledningen i forfatterens navn og ændringsloggen tilføjes "uden kommentarer/ingen ændringer".

Opgaver for den dokumentstyringsansvarlige (den kliniske sygeplejespecialist / kommunikationskonsulenten)
Er hovedredaktør i VIP-rummet.
Modtager information om vejledninger, instrukser og politikker fra kvalitetsafdelingen på BFH samt Region Hovedstaden. Informerer afdelingsledelsen om alle relevante nye VIP, og vurderer hvem i afdelingen det ellers er relevant at informere om nye eller reviderede VIP.
Vurderer i samarbejde med afdelingsledelsen/kvalitetsudvalget om nye vejledninger, instrukser og politikker skal tilpasses - hvorvidt det er nødvendigt at lave en præcisering af vejledningen for Hjerteafdelingen i en supplerende vejledning eller der kan laves en tilføjes i den eksisetrende vejledning.
Er ansvarlig for at de lokale vejledninger i Hjerteafdelingen opdateres. Denne opgave kan uddelegeres til en medredaktør (i ledelsessekretariatet).
Ledelsessekretariatets opgaver i forhold til dokumentstyring
En medarbejder er typisk revisionsadvisor og medredaktør (p.t. klinisk sygeplejespecialist).
Er behjælpelig med det praktiske arbejde i forbindelse med udarbejdelse/revidering/opdatering af vejledninger.
Udsender revisionsadvisering til forfatteren / den faglige ansvarlige for vejledningen, når information modtages herom.
Efterspørger søgeord og ændringslog, når det ikke følger en ny eller revideret vejledning.

Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen i samarbejde med med hovedredaktør.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
'Dokumentstyringsansvarlig i Region Hovedstaden'
'Dokumentstyring i VIP på BFH'

Bilag