Behandling med Natriumoxybat for abstinenser for GHB, GBL Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Personale, der behandler patienter med Natriumoxybat for misbrug af GHB (Gammahydroxybutarat) eller GBL (Gamma-butyro-lacton). Primært på Intermediær afsnittet på Bispebjerg Hospital Definitioner - Xyrem, Natriumoxybat - GHB, Gamma-hydroxybuturat - GBL, Gamma-butyrolacton Fremgangsmåde Patienten visiteres til behandlende afdeling, Fælles Intermediær Afsnittet, efter visitationsvejledningen til behandling for Natriumoxybat. Overflytning foregår lægeledsaget. Ledsagende læge overgiver rapport til ansvarshavende sygeplejerske.Det sikres, at der foreligger en indlæggelsesjournal, AOP, på patienten. Såfremt patienten ikke har fået optaget en somatisk indlæggelsesjournal, tilkaldes endokrinologisk forvagt (tlf. ###TELEFON###) for med henblik på dette. Modtagelseskriterier - Alle patienter med svære abstinenssymptomer - Patienter med tidligere svære, langvarige og/eller alvorlige forløb, samt alle med kramper eller kramper under tidligere abstinenser - Patienter med et fast forbrug på mere end 20-30 ml per dag. - Natligt indtag Patienter med et mindre GHB forbrug kan behandles på alle afdelinger på vanlig vis med benzodiazepiner indtil videre. Aktuelt er det Fælles Intermediær afsnittet og Intensiv afsnittet på Bispebjerg, der varetager behandlingen med Natriumoxybat. Patienterne kan, som hidtil, alternativt behandles med benzodiazepiner. Ved manglende kapacitet på Fælles Intermediær afsnittet og Intensiv afsnittet, er det et fælles ansvar imellem specialerne at finde plads til patienter på anden afdeling og beslutte hvilken behandling, der skal påbegyndes. Såfremt patienten ikke indlægges på Fælles Intermediær afsnittet eller Intensiv afsnittet, skal der findes en alternativ behandling til Natriumoxybat behandling. Natriumoxybat administreres indtil videre kun på de ovenstående to afsnit Modtagelse af patienten Monitorering af patienten Stillingtagen til kontinuerlig overvågning, herunder fast vagt. Det anbefales, at patienten har kontinuerlig saturationsmåling med mindre patienten er oppegående. Patientens vitalparametre skal monitoreres de første timer minimum hver ½ time og herefter kan der ske reduktion i hyppighed afhængig af, hvad symptomerne tillader til EWS hver 8. time. Registrering af abstinenssymptomer og score (bilag abstinensscore). Daglige væsketal tages på patienten til kontrol af nødvendig væskeindtagelse under behandling. Såfremt patienten gennem 3 dage har vist sig stabil i sine værdier og er vågen nok til at indtage den nødvendige væske kan daglige væsketal ophøre. Der anlægges en IV adgang, gerne en, der kan trækkes blodprøver fra, inklusiv venøse gasser, så patienten undgår unødige kanyleringer. Anamnese Der optages en anamnese over misbruget af GHB og andre stoffer. I forbindelse med forbrug af GHB er det afgørende at klarlægge omfanget. Om det er GHB eller GBL (fælgrens) der indtages. Misbrugsanamnesen for GHB bør altid omfatte: - Mængde (i ml) - Hyppighed af indtag (pr. døgn), - Natlige indtag - Varighed af aktuelle stofbrugsperiode. - Hvor hurtigt en flaske (typisk på 500 ml) forbruges kan bidrage til at anslå døgnforbrug. - Tidligere reaktion på ophør med GHB, herunder udvikling af delir og/eller kramper. - Andet rusmiddelindtag, specielt omfang af dagligt alkoholindtag og evt. fast brug af benzodiazepiner og andre psykofarmaka Blodprøver Patienten skal have taget følgende blodprøver i forbindelse med ankomst, når der er ro til det og patienten har givet samtykke. Blodprøver skal inkludere Hb, CRP, Leukocytter, Creatinin, Carbamid, INR, ALAT, ASAT, BR, albumin, CK samt en venøs blodgas med henblik på laktat og blodsukker. Disse ligger i SP som et sæt "Natriumoxybat velkomstprøver". For kvinder i den fertile alder tages tillige HCG efter indhentet tilladelse. Såfremt patienten har positiv HCG skal der ikke gives Natriumoxybat men istedet benzodiazepiner til afrusning. Natriumoxybat er ikke tilstrækkeligt undersøgt hos gravide. Har patienten et tidligere IV misbrug tages også, såfremt patienten giver tilladelse, hepatitis prøver (Hep B og Hep C) samt HIV test. Patienten er i risiko for hypernatriæmi på grund af Natriumoxybat behandlingen. Der skal derfor tages daglige blodprøver med natrium og kalium. Såfremt patienten er i risiko for refeeding under indlæggelsen tages refeeding prøver. Såfremt patienten ikke ønsker at få taget blodprøver udsættes de til efterfølgende dag med mindre patienten vurderes syg. Er patienten syg tilkaldes læge med henblik på udredning. Der skal som minimum insisteres på væsketal på grund af risikoen for hypernatriæmi ved behandlingen. Har patienten et alkoholmisbrug eller fremstår underernæret/fejlernæret gives tillige B-combin og thiamin dagligt efter vanlige retningslinier. Udstyr på stuen Monitor til SAT monitorering (mindray) Maske til ventilation Behandling Behandlingen består af en titreringsfase, hvor patientens behov for Natriumoxybat titreres ind. Dette varer typisk timer til et døgn. Herefter starter aftrapningsfasen Der er risiko for oversedering hvorfor patienten i tillæg til abstinensscoring skal sedationsscores. Såfremt patienten er sederet reduceres i Natriumoxybat efter sedationskema i bilag 1. Ved dyb sedation og eller ved truet luftvej eller respirationsdepression kan flumazenil efter lægevurdering forsøges forsigtigt med obs for forværring af abstinenser. Da Natriumoxybat optagelsen hæmmes af fødeindtag skal Natriumoxybat dosis helst gives 2 timer efter et måltid Forsigtighed ved Patienter med søvn apnø er i særlig risiko for respirationssvigt under behandlingen Ældre patienter, der skal monitorers for motor og/eller kognitivt svigt Ved leversvigt skal der udvises forsigtighed, som udgangspunkt anbefales en halvering af doserne. Ved nyresvigt skal patienten anbefales at reducere NaCl indtaget. Ved samtidig Valproat behandling skal dosis af Natriumoxybat reduceres med 20% Ved hypo- eller hypernatriæmi da natrium kan stige på behandling. Skal monitoreres nøje og natrium må maksimalt ændres med 8 mmol/døgnet. (se link til hypernatriæmi behandling) Abstinenssymptomer Plejepersonalet observerer patienten og udfylder GHB-abstinensscoringsskema hver time i den initiale titreringsfase (bilag 1). Efter hver af de første doser natriumoxybat (20-30 minutter efter) bør graden af medicinpåvirkning ligeledes vurderes og ved sedation/sløvhed bør GHB sedationsscore anvendes (bilag 1). Abstinenssymptomer ses inden for de første timer efter sidste dosis af GHB og viser sig i praksis altid inden for det første halve døgn. Vær opmærksom på, at et eventuelt blandingsmisbrug vil kunne udløse et mere komplekst symptombillede. Abstinenssymptomerne ligner i nogen grad abstinenstilstande ved alkohol- og benzodiazepin-afhængighed og kan udvikle sig til livstruende delir og kramper. GHB-abstinenstilstanden kan ofte være refraktær for behandling med benzodiazepiner. Abstinenssymptomer indsætter få timer efter sidste indtag. Muskelrykning/muskelkramper i store muskelgrupper kan ses og er typisk for GHB-abstinenser. Kramper og delir kan ligeledes optræde få timer efter sidste indtag, da stoffet hurtigt omdannes og virkningen dermed forsvinder. Fysiske og psykiske abstinenssymptomer: Mildere: Stoftrang, indre uro, angst, lettere agitation, udmattelse, svedtendens, let temperaturforhøjelse, takykardi, hypertension, kvalme og opkastning. Svære/alvorlige: Delirøs tilstand med bevidsthedsplumring, konfusion, syns- og evt. hørelseshallucinationer, psykomotorisk uro, muskelrykning og kramper. Se bilag 1 Sedation Sedation i relation til natriumoxybat vil typisk vare maksimalt 30-45 minutter efter oral dosis og bør give anledning til efterfølgende reduktion af dosis som foreslået i bilag 1. Ved udtalt bevidsthedspåvirkning skal patienten ses af læge med henblik på at vurdere graden af bevidsthedssvækkelse, truet luftvej samt at afdække andre årsager til bevidsthedsdepressionen, herunder muligt indtag/påvirkning fra andre lægemidler/stoffer. På alle bevidsthedssvækkede patienter skal der måles blodsukker. Leversyge patienter er i særlig risiko for hypoglykæmi. Er patienten ABCDE truet kan forsigtig titrering med flumazenil forsøges efter lægelig vurdering. Behandling af abstinenssymptomer Målet er at forhindre alvorlige GHB-abstinenssymptomer ved straks at give passende/titrerede doser af lægemidlet natriumoxybat (GHB-saltet) og efter denne initiale titreringsfase (de første timer til1. døgn) at aftrappe dette, typisk i løbet af en uge (op til 10 dage). Ved både isoleret GHB-afhængighed og ved blandingsmisbrug skal behandling af GHB-abstinenstilstanden have høj prioritet, da symptomerne er hurtigt indsættende, men også fordi samtidige abstinenser relateret til alkohol og/eller benzodiazepin brug kan besværliggøre vurdering/graden af GHB-abstinenssymptomer. En hurtig initial kontrol af GHB-abstinenserne (indenfor få timer) giver mulighed for at andre abstinenstilstande kan vurderes og behandles, når de efterfølgende opstår eller forværres. Anvendelsen af GHB kan inddeles i to grove kategorier: Lettere tilfælde: 1-3 indtag af GHB/døgn, sv.t. under 25 ml gadeplans GHB/døgn og hvor der ikke er behov for indtagelse døgnet rundt eller natligt. Her forventes ikke udtalte fysiske abstinenssymptomer og disse kan evt. behandles ambulant med chlordiazepoxid eller andet benzodiazepin. Udtalt fysisk afhængighed: > 3 daglige indtag og typisk et eller flere natlige indtag eller anvendelse af andet stof til at opnå nattesøvn (alkohol, benzodiazepiner). Forbruget indebærer betydelig risiko for udtalte symptomer ved ophør og kræver observation inklusiv abstinensscoring og behandling med natriumoxybat under indlæggelse. Har patienten ligeledes et alkoholforbrug, der kan udløse alkoholabstinenser, skal væsentlige behandlingspunkter herfra tillige inkluderes i behandlingsforløbet, herunder thiamin, b-vitaminer mv. (Alkoholabstinensbehandling - visitation, monitorering og scoring) Plejepersonalet observerer patienten og udfylder GHB-abstinensscoringsskema hver time i den initiale titreringsfase (se bilag 7). Efter hver af de første doser af natriumoxybat (20-30 minutter efter) bør graden af medicinpåvirkning ligeledes vurderes og ved sedation/sløvhed bør GHB sedationsscore anvendes (også i bilag 1). OBS: Natriumoxybat har højt natriumindhold og patienten drikker typisk spontant rigeligt væske. Patienter, der under behandlingen er for påvirkede til at kunne reagere på tørst, bør have daglig kontrol af væsketal, samt eventuel væsketilførsel via sonde eller iv. Alle Natriumoxybat patienter skal have målt Na dagligt de første tre dage af behandlingen. Medicinsk behandling: Hos patienter med udtalt fysisk afhængighed opstartes p.o. behandling med natriumoxybat. Startdosis af natriumoxybat tager udgangspunkt i den GHB-enkeltdosis patienten vanligt indtager. Titreringsfasen (de første 12-24 timer): Behandlingsmålet er i denne fase at opnå abstinenskontrol, så patienten kun har få mildere symptomer. Forslag til 1. dosis natriumoxybat afhængigt af vanlig enkeldosis af gadeplans GHB: Ved ukendt eller vanlig enkeltdosis på under 4 ml (ca. 2,5g GHB): 1,5 g (3 ml p.o) Ved vanlig dosis mellem 4-6 ml (2,5-4 g GHB): 2,25 g (4,5 ml p.o) Ved vanlig dosis over 6 ml (over 4g GHB): 3 g (6 ml p.o) Første dosis natriumoxybat gives optimalt 1,5-2 timer efter patientens sidste indtag af eget GHB. Ved et stort forbrug (vanligt indtag over 9-10 ml GHB per indtag), skal man være særlig opmærksom på behovet for hurtig øgning i dosis ved tegn på udvikling af abstinenssymptomer indenfor 1-2 timer. Efterfølgende doseres fast hver 2.-3. time og dosis justeres typisk op/ned med 0,5-1,5 ml natriumoxybat i forhold til forrige dosis. Så snart patientens symptomer tillader, tilstræbes dosering fast hver 3. time (også om natten og ved søvn), og dette tidsinterval kræver typisk en lille opjustering af enkeltdosis. Forslag til beregning af startdosis og justering af de efterfølgende doser er beskrevet i flowdiagram i bilag 2. OBS: I ovenstående tages udgangspunkt i GHB med en gennemsnitskoncentration på 0,6 g/ml. Hos patienter, som indtager GBL, konverteres indtaget til GHB ved at gange med en faktor 2,5, dvs. effekten af 1 ml GBL svarer til 2,5 ml GHB. Aftrapningsfasen (de efterfølgende 5-10 dage): Når patienten er titreret til faste enkeltdoser natriumoxybat, overgår patienten til aftrapningsfasen, hvor den daglige enkeltdosis reduceres med 0,25-0,5 g (0,5-1,0 ml) pr. dag – se bilag 8. Dette svarer til, at nedtrapning af 4 g natriumoxybat (8 ml) doseret hver 3. time bør være afsluttet 6-10 døgn senere. Patienten skal informeres om, at svingende grader af uro, angst, stoftrang mv. kan optræde. Supplerende behandlingsmuligheder efter lægelig vurdering Ved angst eller agitation: Øg dosis natirumoxybat med 0,75 g (1,5 ml). Ved manglende effekt gives lorazepam 2-4 mg p.o (evt. 2 mg i.v.) eller 10 mg diazepam p.o. (evt. 5-10 mg i.v.) Ved begyndende psykotiske/delirøse symptomer: Øg dosis natriumoxybat med 0,75-1,5 g. Ved manglende effekt efter 30 minutter: Overvej behandling med et antipsykotikum i form af mindre dosis halopridol (Serenase) eller evt. olanzapin hvis sederende effekt ønskes. Ved diastolisk BT over 100 mmHg: Afvent effekt af natriumoxybat i 30 minutter. Ved vedvarende diastolisk tryk over 100 mmHg giv tbl. metoprolol 50-100 mg. Ved behandlingssvigt Behandlingssvigt forstås som pågående forværring og udvikling af sværere symptomer. Sker denne forværring på trods af adækvatedosisøgninger af natriumoxybat, bør anden abstinens- eller psykiatrisk tilstand overvejes/mistænkes og kræver ny lægelig gennemgang. Overflytning til intensiv afdelingen Såfremt patienten opfylder kriterierne til intensiv afdelingen udfra vanlige kritierier og en ABCDE vurdering. Dette kan være bevidstløshed, hvor luftvejen er truet, respirationsdepression, kredsløbsproblemer, der kræver vasopressorer, delirium eller psykoser, der kræver dyb sedering eller i visse svære tilfælde, hvor patienten iøvrigt er indlagt under tvang og der er behov for sedering. Tvivl om abstinenser Hos patienten, der indlægges akut i somatisk regi med udtalte og svære abstinenssymptomer, hvor der samtidig er oplysninger, der indikerer GHB-afhængighed, bør behandling med natriumoxybat under tæt observation afprøves. Effekten af 3-4,5 g (6-9 ml) vil kunne vurderes efter 20-30 minutter og denne vil typisk være markant hvis der er tale om isolerede GHB-abstinenser. Se afsnittet Differentialdiagnoser til abstinenser. Forgiftning Ved indtagelse af GHB er der kort afstand mellem rusdosis og forgiftningsdosis. Mindre doser, dvs. 2-6 g (ca. 4-12 ml), medfører typisk den ønskede rusmiddelvirkning, hvorimod højere doser medfører sedation og amnesi evt. koma. Ved forgiftningsdoser kan ses bradykardi, hypotension, hypotermi, myoklonier, kvalme og opkastning, CNS-depression, respirationsdepression og koma. Behandlingen er symptomatisk, og der er ingen anerkendt antidot, men flumazenil kan forsøges. Der er behov for tæt observation af vitalparametre, specielt respirationen, og det kan være nødvendigt at tilkalde anæstesiologisk assistance mhp. intubation ved udtalt respirationsdepression/luftvejsobstruktion. Spontan tilbagevenden til bevidsthed, ofte abrupt, sker efter 2-5 timer. Giftlinjen kan kontaktes på telefon ###TELEFON### Efterbehandling Den behandlingsansvarlige afdeling, der har påbegyndt natriumoxybat behandlingen og nedtrapningen, har ansvaret for at sikre kontinuitet i patientbehandlingen, når udskrivelse og overgang til ambulantforløb planlægges. Behandling med natriumoxybat varetages ikke i rusmiddelcentre, bl.a. fordi behandlingen kræver flere daglige administrationer. Hvis rusmiddelcentret skal overtage efterbehandlingen, bør patientens natriumoxybat behandling konverteres til benzodiazepiner (fx oxazepam 15-30 mg x 3). Dette bør almindeligvis ikke ske før pt. er nedtrappet til mindre end 10-15 g natriumoxybat per døgn – se bilag 8 for titrering og aftrapning af natriumoxybat. Effekten af et evt. benzodiazepin bør vurderes inden udskrivelse og samtidig udfærdiges plan for kortest mulig anvendelsesperiode (få dage) for at undgå at patienten opbygger afhængighed til denne stofgruppe. Ambulant daglig udlevering af benzodiazepiner i hospitalsregi anbefales indtil rusmiddelcenter kan overtage behandlingen for at undgå at patienten selv skal administrere større mængder af nedtrapningsmedicin end svarende til en eller få dage ad gangen. Dosis af benzodiazepin skal ved udskrivelse søges reduceret til et niveau som forsvarligt kan varetages ambulant, dvs. max 80 mg diazepam/døgn. Den læge der foretager gennemgang efter indlæggelsen skal vurdere og planlægge efterbehandlingen i samarbejde med patienten og det rusmiddelcenter som patienten tilknyttes. Diagnosekodning DF192 Afhængighedssyndrom v. brug af flere/andre psykoaktive stoffer Med tillægskoden + MN07XX04 (ATC for GHB (=natriumoxybat)) Alternativ med tillægskoden + DT528A (akut forgiftning) Ansvar og organisering Afdeling Z, BBH og giftlinien i region H er ansvarlig for behandlingsinstruksen Eventuelle spørgsmål eller rettelser sendes til ###EMAIL###, afsnitsansvarlig Fælles IMA, BBH Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akutte abstinenstilstande og forgiftninger hos stofafhængige - behandling Xyrem, INN-sodium oxybate (europa.eu) Visitationsvejledning for Natriumoxybat behandling Giftlinjens vejledning http://bbhz.unix.regionh.top.local/giftlinjen (skriv GHB i søgefeltet) Hypernatriæmivejledning. DASAIM 2020.pdf Bilag Bilag 1. GHB abstinensscoring, sedationsscore og Xyrem dosering.pdf Bilag 2. GHB abstinensbehandling – titrering og aftrapningsskema.pdf