Tromboseprofylakse og AK beh af i BBH intensiv afdeling Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag DETTE DOKUMENT ER UDELUKKENDE GÆLDENDE FOR BFH MATRIKEL Formål At sikre at alle får (taget stilling til) trombose profylakse. At sikre at alle patienter der har, har haft eller udvikler tromboemboliske komplikationer får sufficient antitrombotisk behandling i intensiv afdeling. Målgrupper og anvendelsesområde Målgruppe: Læger og sygeplejersker i Intensiv afsnit BBH Forholdene i denne VIP skal vurderes for en hver patient der indlægges på Intensiv afdeling, Bispebjerg Hospital. Definitioner Anvendte medikamenter: LMWH = Lavmolekylært heparin. Virkningsmekanisime: Forhøjet AKtor Xa hæmmer. Antidot: ingen, Monitorering: måling af anti Xa. (ikke rutine). ASA = Acetylsalicylsyre (dosis i denne VIP: 75mg x 1) AK behandling = Antikoagulationsbehandling Pladehæmning = behandling med trombocythæmmere, hyppigst: Clopidogrel og ASA SP = Sundhedsplatformen Fremgangsmåde Generelt for pt indlagt i ITA: 1) Alle patienter i ITA skal som et minimum have tromboseprofylakse med innohep, der også anvendes ved behov for egentlig AK-behandling. 2) Der anvendes ikke peroral antikoagulation: VKA (marevan, marcumar) og/eller NOAK (FIIa: dabigatran Pradaxa og FXa: rivaroxaban Xarelto, apixaban Eliquis, edoxaban Lixiana). 3) Der anvendes ikke Pladehæmmere anvendes i udgangspunkt ikke. (Irreversibel ikke reverterbar pladehæmning med langvarig virkning der medfører øget blødningstendens). I særlige tilfælde kan Innohep suppleres ”Pladehæmmer” oftest i form af Acetylisylsyre. Se skema senere. 4) Ovenstående medikamenter erstattes af Tinzaparin, Innohep. 5) Pt med lungeemboli, kendt eller nyopstået Afli, kronisk eller anfaldsvis skal i fuld AK behandling. 6) For patienter der er i behandling med pladehæmmere enkelt eller dobbelt, skal det beregnes og ordineres hvor længe efter pausering med pladehæmmeren fuld AK beh med innohep kan påbegyndes. Se skema senere. NB! Alle skal dog altid med det samme i tromboseprofylakse behandling. NB! Alle patienter uanset AK behandling og blødningsstatus, skal have udført nødvendige terapeutiske og/eller diagnostiske procedurer når det er velindiceret. (CVK, Dialysekateter, pleuracentese etc.). Indikationen og risikovurdering noteres i Epic. Procedurerne skal i disse tilfælde udføres minimalt traumatiske og af speciallæge. Ved tvivl og/eller for patienter med hæmatologiske sygdomme kan konfereres med Regionens blødningsvagt ###TELEFON### Uanset behandlingen herunder er det vigtigt at pt ved udskrivelse til alment afsnit får taget stilling til fortsat behandling og evt opfølgende kontrol. Tromboseprofylakse: Behandlingen inddeles i: - Basal profylakse - Forhøjet profylakse - Fuld antitrombotisk behandling Basal profylakse: Alle pt skal have: Innohep 4500 ie sc x 1 - Ved vægt < 50kg reduceres til 3500 ie x 1 - Ved svær blødning reduceres evt til 3500 ie x 1 - Fuld dose forsættes under blødning og/eller aktiveret koagulopati (DIC). - Evt. Holdes kort pause ved livstruende blødning. Forhøjet profylakse: Innohep 4500 ie x 2 Følgende pt kan gives forhøjet profylakse (såfremt der ikke er absolut indikation for fuld AK behandling): - Pt uden aktuelle tromboemboliske komplikationer der har tidligere (> 3 mdr) har haft: o lungeemboli o apoplexi o andre venøse/arterielle tromboemboliske events. Disse pt er ofte i NOAC eller VKA (marevan), evt i pladehæmmer, behandling ved indlæggelse. Disse medikamenter pauseres og forhøjet profylakse indsættes. - Patienter i septisk shock for hvem der er indikation for fuld antitrombotisk behandling, men hvor pt vurderes at have betydelig aktiveret koagulopati og anses for at være i høj risiko for blødning. - Pt hvor der er kardiologisk indikation for dobbelt pladehæmning. Behandlingen ændres til: enkelt pladehæmning med Acetylsalicylsyre og i fuld AK-behandling med innohep eller hvis pt er kritisk syg med flere organsvigt, evt til forhøjet tromboseprofylakse. - Pt hvor der er neurologisk indikation for plade hæmning (typisk i beh med Clopidogrel) eller anden indikation for fuld antikoagulations behandling sættes i enkelt pladehæmning med Acetylsalicylsyre og i fuld AK behandling med innohep eller hvis pt er kritisk syg med flere organsvigt og svært forhøjet blødnings risiko, forhøjet tromboseprofylakse. Fuld AK behandling: 175ie/kg*/d fordelt på to doser: Følgende patienter skal i fuld AK behandling: - Patienter der er i fuld AK behandling ved indlæggelse. - Patienter der er i NOAC eller VKA behandling for kronisk eller paroxystisk Atrieflimmer. - Patienter der er i NOAC eller VKA behandling for tromboemboliske komplikationer opstået inden for 3 mdr før indlæggelse. (Lungeemboli, DVT, apoplexi o. Lign.) - Patienter der har fået kardiale stents, mekaniske klapper indenfor 6 mdr før indlæggelse. Disse patienter er ofte tillige i dobbelt pladehæmning – denne reduceres til enkeltplade hæmning med ASA + fuld AK. For alle ovenstående gælder at pt reduceres til forhøjet profylakse når der er svært forøget blødningsrisiko og/eller livstruende blødning. Ved livstruende blødning kan det overvejes at reducere yderligere til basal profylakse. (Eksempel: profus blødning der ikke kan styres med komponent terapi) *Dosis beregnes pr kg legemsvægt op til 160kg derefter justeres efter måling af anti Xa aktivitet. Ved indlæggelse sættes alle patienter i basal trombose profylakse! Den efterfølgende behandling fastsættes jvf ovenstående. Dernæst konsulteres tabel 1 for at afgøre hvor lang tid efter sidste vanlige dosering af anti –koagulerende/-trombiske behandling, patienten skal starte evt øget antitrombotisk behandling i intensiv regi. Patienter der før indlæggelse var i behandling med pladehæmmere og eller VKA / NOAK kan når de ikke længere er kritisk syge og/eller er oppegående, skiftes til vanlig peroral behandling for at sikre bedst mulig antikoagulation. Første dosis af oral AK eller pladehæmmer kan gives 6 timer efter sidste sidste dosis innohep. Særlige situationer: Atrieflimmer og / eller apoplexi: Pt med kronisk eller paroxystisk AFl er oftest i beh med VKA eller NOAC evt i kombination med pladehæmmer hvis pt har haft tromboemboliske komplikationer. Pt med tidligere eller aktuel apoplexi er oftest i behandling med eller startes i behandling med pladehæmmer eller evt NOAC. Begge disse pt kategorier følger også ovenstående retningslinjer, idet behandlingen omstilles til: Innohep +/- ASA. Ved nyopstået vedvarende eller paroxystisk AFli, anvendes CHA2DS2 score til vurdering af AK-behandling: (se skema 2) eller: http://nbv.cardio.dk/af NB! Paroxystisk Afli = Afli af > 30 sek varighed! Ved CHA2DS2 score ≥ 1: Fuld AK med Innohep, evt forhøjet profylakse, de ovenfor. Ved CHA2DS2 score = 0: Forhøjet profylakse. (forhøjet profylakse vælges da kritisk sygdom i sig selv giver øget risiko for tromboemboliske komplikationer /ikke med i CHA2DS2 score). Pladehæmmer konverteres til ASA. Ansvar og organisering ITA læger har ansvaret for at fastsættelse og ordination af behandling med Innohep og evt pladehæmmer. Ovenstående skal følges og må kun afviges i særlige tilfælde. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Litteratur Dansk selskab for trombose og hæmostase DSTH PRAB-rapport Kardiologisk selskabs www.cardio.dk ”antitrombotisk” behandling. Ved udarbejdelse af denne VIP er følgende konsulteret. Anæstesiolog Overlæge ved Blodbanken RH ”Blødningsvagten” Jakob Stensballe. Kardiolog Nis Høst Afdeling Y Bispebjerg hospital. Kristian B Johansen and Torben Balchen, ”Tinzaparin and other low-molecular-weight heparins: what is the evidence for differential dependence on renal clearance?” in Exp Hematol Oncol. 2013; 2: 21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3750714/ Hainer JW et al. “Dosing in heavy-weight/obese patients with the LMWH, tinzaparin: a pharmacodynamic study” in Thromb Haemost. 2002 May;87(5):817-23. Vejledende eksempler: ###TABEL_1### xfAK Forhøjet AK, bAK basal AK Tabel 1 ###TABEL_2### Tabel 2 ###TABEL_3### Bilag