Tracheostomi pleje - sygeplejeopgaver og observationer, BBH Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag DETTE DOKUMENT ER UDELUKKENDE GÆLDENDE FOR BBH MATRIKEL Formål At sikre en ensartet og korrekt pleje til patienter med tracheostomi. Målgrupper og anvendelsesområde Klinisk personale, der varetager plejen af tracheostomerede patienter. Vejledningen gælder for tracheostomi med og uden cuff. Sidst i vejledningen beskrives forbindning til stoma, hvor tracheostomien er seponeret. Definitioner - Tracheotomi – operativ åbning af trachea - Tracheostomi - blivende åbning ind til luftrøret - Cuff: Oppustelig ballon i den caudale ende af en endotrakeal tube med det formål at slutte tæt i trachea Fremgangsmåde Formålet med tracheostomipleje er at undgå infektioner samt irritation af huden. Forberedelse til tracheostomipleje: - Sikre at der er velfungerende sug samt sugekatetre. - Sterile mecher og NaCl. Klorhexidin 0,5 %, hvis huden omkring stomaet er inficeret. - Tracheostomiforbindning (Perma Foam) og fikseringsbånd. - Kollega til at assistere. - Informere patienten om evt. ubehag i forbindelse med proceduren. Fremgangsmåde og observationer i forbindelse med tracheostomipleje: - Ren procedure. - Den ene sygeplejerske holder tuben i stabil position, mens den anden sygeplejerske udfører proceduren. - Fjern den gamle forbinding og fikseringsbånd. - Observer stomaet for størrelse, udseende, mængde af sekret, lugt. - Skift handsker. - Vask omkring stomaet med sterile mecher med NaCl (eller klorhexidin 0,5 %). Vask fra stomaet og udefter, kun et strøg pr. meche. - Tør efter med tør meche. - Læg tracheostomiforbinding på nedefra. - Hvis der er rødme omkring stomaet smørres med tyndt lag barrierecreme. Fiksering af tracheostomitube: - Fikseringsbånd fæstnes først i den ene side, føres bag om patientens nakke og fæstnes derefter i den anden side. - De to tynde velcrobånd, tættest på trakeostomikanylen, lukkes helt tæt, så selve velcobånden ikke generer patientens hud. - Størrelsen på fikseringsbåndet justeres vha. det brede stykke velcro, som sidder på siden af fikseringsbåndet. - Båndet skal sidde så tuben holdes på plads, men må ikke stramme. Der skal være plads til en finger mellem hals og bånd. Tuben skal sidde lige på halsen. Hvis kanylen falder ud: Sterilt sugekatheter sættes ned i den gamle kanyles lumen. Vær opmærksom på, at den ligger dybt nok (inde i trachea). Herefter kontaktes læge. Hyppighed for tracheostomipleje: - Proceduren udføres x 1 dagligt + ved behov. Kontrol af cuff-tryk: Cuffen på vores tracheostomituber fyldes med sterilt vand. Det er derfor ikke muligt at tjekke cuff-tryk med cuff-måler. Istedet lyttes der efter, om der kommer luft forbi stemmelæberne. Hvis der gør det (pt. har stemme og eller "raller"), kommes vand i cuffen til der ikke længere er lyd. Pleje af stoma efter seponering af trachealkanyle: Formål med forbinding er at sikre hurtig lukning af stoma, minimere infektionsrisici samt minimere luftudslip. - Når trachealkanylen seponeres lægges en lufttæt forbindning over stomaet "tracheostomibandage, post-dekanylering P3 tracheseal". - Forbindingen skiftes dagligt + ved behov - Patienten informeres om luftlækage fra stomaet og dermed tab af stemmestyrke. - Patienten anbefales at holde på forbindingen i forbindelse med tale og hoste til stomaet er lukket. Evt. laves en "pude" ca 8 x 10 cm af tape + gazestykker, som patienten selv kan holde hen over stomaet i forbindelse med hoste og tale. Ved overflytningt til sengeafdeling: Inden overflytning til sengeafdeling skal det sikres, at fortsat tracheostomerede patienter har en glat kanyle og en kanyle uden cuff. Det skal sikres at modtagende afdeling kan håndtere og pleje trakeostomikalylen og stomaet. Det anbefales derfor at medgive og henvise til denne vejledning, evt. som print som følger med patienten til sengeafdelingen. Personlig hygiejne og mundpleje: Patienter med tracheostomi kan benytte brusebad. Mundpleje i henhold til intuberede patienter. Tracheostomipleje til trakealtuber med inderkanyle: Indimellem kan vi modtage patienter fra andre intensivafdelinger med inderkanyle. Formålet med inderkanylen er at minimere risikoen for at sekret sætter sig i trachealtuben, hvor det er vanskeligt at fjerne. - Kanylen holdes fast med en hånd for at sikre tuben ikke rykker sig - Inderkanylen løsnes og tages ud med den anden hånd - Ekstra inderkanyle isættes - Skyl inderkanylen med sterilt vand eller NaCl, læg evt. inderkanylen i blød inden. Kan sekretet ikke fjernes herved, bør den ikke genanvendes og en ny tages i brug - Lad inderkanylen tørre, opbevar den i lukket lynlåspose - Inderkanylen (Bivona) er holdbar i 3 år. Hvis der ikke følger ekstra inderkanyler med, må der tages stilling til, om pt. skal have en trachealtube uden inderkanyle. Ansvar og organisering - Sygeplejersken observerer og udfører tracheostomipleje - Sygeplejersken dokumenterer sine observationer og handlinger SP - Lægen seponerer tracheostomien Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - De Leyn P, Bedert L, Delcroix M, Depuydt P, Lauwers G, Sokolov Y, Van Meerhaeghe A, Van Schil P; Belgian Association of Pneumology and Belgian Association of Cardiothoracic Surgery (2007): Tracheostomy: Clinical review and guidelines. Eur J Cardiothorac Surg, 2007 Sep; 32(3): 412-21. Epub 2007 Jun 27 - Dennis-Rouse Melissa D, Davidson Judy E. (2008): An Evidence-Based Evaluation of Tracheostomy Care Practices. Crit Care Nurs Q, Vol 31, No. 2, pp 150-160. Copyright ® 2008 Wolters Kluwer Health – Lippincott Williams & Wilkins - Rigshospitalet, Hjertemedicinsk klinik: VIP: Trackeostomi, trackeostomipleje (14.01.15) - Björling G, Belin A, Hellström C, Schedin U, Ransjö U, Ålenius M, Johansson U (2007): Tracheostomy inner cannula care: A randomized crossover study of two decontamination procedures. American Journal of Infection Control, Nov 2007; 35(9): 600- 5 - Intensiv medicin- Larsson,A. og Rubertson,S; Fadls forlag, 1 udgave, 1 oplag (2008) - Produkt information fra Portex - Produktinformation fra Bivona® - Produktinformation fra Arcadia medical Bilag