Respiratorbehandling - APRV, Intensiv BFH

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
Airway pressure release ventilation (APRV) er en alternativ måde at ventilere patienter med svært hypoxisk svigt, hvor konventionelle ventilationsformer har vist sig utilstrækkelige.
APRV ventilation er principielt en spontan ventilationsform, hvor patienten selv trækker vejret oven på et kontinuerligt højt tryk (Phøj) afbrudt af korte release perioder (Plav) til CO2 elimination. Potentielle gevinster, i form af bedre alveolær stabilitet og fri spontan vejrtrækning, har i litteraturen endnu ikke vist sig overlegen sammenlignet med konventionel ventilation. APRV er et ventilationskoncept, hvor ventilationen maksimerer lungerekrutteringen og skal IKKE opfattes som en rekrutteringsmanøvre (som ex bugleje).

Målgrupper og anvendelsesområde

Definitioner

Fremgangsmåde

Terminologi
APRV kræver indstilling af flg parametre
###TABEL_1###
Og selvfølgelig fiO2
Phøj er bestemmende for middelluftvejstrykket og bestemmer derved graden af hyperinflation, dvs jo højere Phøj jo højere FRV (Funktionelle Residual Volumen). Thøj bestemmer "den mandatoriske ventilation", dvs jo større Thøj jo LAVERE er respirationsfrekvensen.

Øvre/Nedre grænser v APRV ventilation
###TABEL_2###

Indikationer
PC-APRV er indiceret i de situationer, hvor konventionel respirator terapi i form af VC-MMV har vist sig utilstrækkelig, dvs
-fiO2 > 60% PEEP > 10 cmH2O
-Paw > 30 cmH2O
-Responderer på rekruttering (også kortvarigt).
-Alternativ til bugleje.

Relative Kontraindikationer
-Svær, UBEHANDLET bronkospasme
-Emfysem
-Restriktiv lungesygdom
-Pneumothorax, UBEHANDLET/UDRÆNERET
-Hæmodynamisk instabilitet

Opstart
Ved overgang til APRV indstilles respiratoren på flg i "PC-APRV" modus:
-FiO2 100%
-Phøj = initielle meanPaw (på forrige modus.)
-Plav 0 mbar
-Thøj 5 s
-Tlav 0,8 s (sættes efterfølgende, således at expirationen termineres v 75 % af peak Ex flow)
Herefter seponeres/pauseres relaxantia og sedativa, således pt genvinder sin spontane ventilation, da denne vil give 10-30% af Ve, samt bedring i V/Q match ved at rekruttere atelektatisk lungevæv over diagfragma uden samtidig stigning i Paw.
For at undgå et markant øget WOB (work of breating) bør ATC (automatisk tubekompensation) være slået TIL. Denne feature forefindes under "Yderligere indstillinger" "ATC" HUSK at vælge korrekte tubestørrelse. Når pt sættes tilbage/over på VC-MMV slåes ATC fra.
Når pt er på spontan vejrtrækning er det vigtigt at slå "Auto-Release" til, således pt’s vejrtrækning synkroniseres med overgangen fra Phøj til Plav
Hav tålmodighed og forvent IKKE mirakuløse forbedringer i løbet af den første halve time.

Justeringer undervejs:
Oxygenering:
Ved hyperoxæmi: 
-Sat > 92% -> reducer FiO2 (5-10% ad gangen) indtil < 40%, Herefter reducer Phøj.
Ved Hypoxæmi:
-Sat < 88% -> øg Phøj 2 mbar eller Thøj med 0,5 - 1s
CO2
Permissiv hyperkapni er en bevidst strategi v APRV ventilation, men PaCO2 bør ikke afstedkomme pH under 7,20.
Ved HØJ PaCO2:
ØG Phøj med 2 mbar og/eller reducer Thøj med 0,2s.
Såfremt pt ikke har egen ventilation overvej sedationsniveauet.
Ved LAV PaCO2
ØG Thøj med 0,2-0,5s
Sænk eventuelt Phøj med 2 mbar (såfremt SAT% er OK)

Aftrapning
Pt kan principielt forblive i APRV modus til respiratorbehandling ikke længere er påkrævet, men kan med fordel sættes på "SPN-CPAP/PS" Når Phøj er < 20 mbar. FJERN ATC her.
Aftrapning foregår i øvrigt efter princippet "Drop-And-Stretch", hvor "Drop" refererer til reduktion i Phøj. og "Stretch" refererer til øget Thøj. Dvs man sænker Phøj med 2 mbar indtil 15-20 mBar og øger Thøj mod uendeligt, således patientenventileres svt PEEP 15 (uden støtte udover ATC). "Drop and stretch" kan gøres/udføres hver 2 time, hvis det tolereres godt. For hurtig fremgang vil resultere i de-rekruttering.
APRV extubationsindstillinger: Phøj < 10 mBar og Thøj > 10 s. og pt på spontan vejrtrækning.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Garner W et al Airway pressure release ventilation (APRV). A Human Trial. Chest. Oct 1988: 94(4); 779-81
ARDS network, NEJM 2000
Habachi NM et al. Other approches to open Lung ventilation: Airway pressure release ventilation. Crit Care Med 2005 Vol 33, NO. 3 (Suppl)
Mireles-Cabodevila et al. Should Airway Pressure Release Ventilation Be The Primary Mode in ARDS? Respiratory care 2016 June 61(6)
Ehab et al . Airway Pressure Release Ventilation: What Do We Know? Resp Care Feb 2012 57(2)
Zhou Y et al Early application of airway pressure release ventilation may reduce the duration of mecanical ventilation in acute respiratory distress syndrome Intens care med 2017 43:1648-59

Bilag