Proportional pressure support (PPS)

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
Formålet med proportional pressure support er følgende: 
- Reducere mængden/dybden af sedation
- Bedre patient/respirator synkroni
- Øge patient komfort
- Hurtigere respiratoraftrapning

Målgrupper og anvendelsesområde
Vejledning til SPN-PPS modus på Dräger V800 respiratoren. 
Vejledningen gælder intuberede eller tracheotomerede patienter med spontan vejrtræknig

Definitioner

Fremgangsmåde
Baggrund:
Proportional pressure support (PPS) er en form for synkroniseret respiratorstøtte proportional til patientens eget respirationsarbejde i modsætning til pressure support ventilation (PSV), hvor der gives samme ventilationsstøtte til alle ventilationer. Respiratoren forstørrer blot pt eget arbejde og ladet patienten selv bestemme tidalvolumen og flow-hastighed. Der er ikke et mål for flow, tidalvolumen, alveolær ventilation eller luftvejstryk. Målet er at understøtte patientens eget vejrtrækningsmønster, således patientens ”work og breathing” (WOB) holdes konstant uafhængigt af patientens behov og ydelse. 
Intensivpatienter, der respiratorbehandles har som helhed øget respiratorisk modstand med en faktor 4 og kun ca 50% af den normale muskelkraft 1,2. det giver derfor god fysiologisk mening netop at understøtte disse parametre. 
Variation i CO2 produktion og dermed behovet for ventilation ændrer sig over døgnet, også hos intensivpatienter. Der er derfor naturligt en betydelig variation i minutvolumen. Porportional pressure support (PPS) giver patienten denne mulighed med differentieret støtte til den enkelte ventilation. 
Respiratoren beregner både modstanden og compliance for at kunne give den proportionelle støtte til den enkelte respiration.
Respiratorstøtten er delt op i 2 komponenter ”flow-støtte” og ”Volumen-støtte”. 
Flow-støtten skal overkomme den modstand, der er i respiratorslanger, konduktive luftveje, infiltrater, væske i lungerne. Enheden for flow-assist er ”mBar/L/s”. Dvs en understøttelse/ forstærkning af patientens eget flow. 
Flowstøtten kan sammenlignes med ATC (automatisk tubekompensation), men i stedet for at blive beregnet ud fra en algoritme beregnes den ved PAV i hver ventilation på baggrund af den målte modstand og kompliance i slangesystemet.
Volumen-støtten skal overkomme den nedsatte muskelkraft hos patienten. Jo dårligere compliance, des mere hjælp behøver patienten. Enheden er mBar/L, dvs tidalvolumen forstørres. 
Opstart:
- Pt skal have spontan vejrtrækning
- Tjek alarmindstillinger
- Tjek Apnoeventilation er slået TIL
PEEP og fiO2 indstilles efter oxygeneringsevnen
Flow-støtte indstilles på 5-10 mBar/L/s 
Volume-støtte indstilles ligeledes på 5-10 mBar/L
Forvent at respirationsfrekvensen stiger (helt op til 35/min)
Justeringer undervejs:
Flow-støtte 
Juster op hvis pt arbejder hårdt 1-2 mBar/L/s – spørg patienten om det føles bedre med det øgede flow, se på om RF falder som udtryk for mindre anstrengt ventilation
Hvis indblæsningen vurderes at komme for hurtigt jurster ned 0,5-1 mBar/L/s til komfortabelt. 
Volumen-støtte
Juster op eller ned (2 mBar/L) til ønsket tidalvolumen. Så længe respirationsfrekvensen ikke ændrer sig kan TV ned til 3-4 ml/kg accepteres. 
Respirationsfrekvens op mod 50/min er ikke nødvendigvis et tegn på distress men kan være et tegn på takypnø som følge af fx inflammatorisk respons. Se efter andre tegn på respiratorisk distress (Sved, øget HR, øget BT, accesorisk muskelbrug, mm.) 
Evaluer på respirationsfrekvens, tidalvolumen, compliance og blodgasser og tilpas på ny.
Extubation: 
Reducer Flow-støtte og Volume-støtte med 1 hver 2 time så længe respirationsfrekvens, TV, compliance og fysiske tegn til respiratorisk distress ikke ses. 
Såfremt patienten viser tegn til distress, øg til patienten igen er komfortabel og øg tidsintervallet hvormed støtten reduceres til 12-24 timer. I tvivlstilfælde kan foretages en Occlusion Pressure P0.01 test. 
Såfremt: P0.01 = 1 -4 mBar kan pt extuberes.
P0.01 > 6 mBar pt IKKE extubationsklar. Bliv på samme eller øg støtten. 
Når Flow- og Volume-støtte < 2, PEEP < 5 mBar, fiO2 < 0,4 kan patienten forsøges extuberet. 
Faldgrupper:
Følgende patientkategorier vil formentlig IKKE have gavn af SPN-PPS
- Dynamisk hyperinflation
- Svær muskelsvaghed
- Nedsat respiratorisk drive (neurologiske patienter)
- Bevidstløse patienter.
- Højt respiratorisk drive (Svær metabolisk acidose eller neurologisk sygdom)

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Litteratur
- Purro et al. Physiologic determinats of ventilator dependence in long term mechanically ventilated patients. Am J Resp Crit Care Med 2000;161::11115-1123.
- Younes et al. A method for measuring passive elastance during proportional assist ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 50-60

Bilag