Hypotermi; perioperativ forebyggelse og behandling

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
- At forebygge og behandle perioperativ utilsigtet hypotermi hos elektive eller akutte voksne patienter (>18 år) som undergår generel eller regional anæstesi.
- At kvalificere pleje og behandlingen til patienter som er særligt udsatte for at blive utilsigtet hypoterme.
- At bidrage til et systematisk og ensartet grundlag for at kunne forebygge perioperativ utilsigtet hypotermi.

Målgrupper og anvendelsesområde
Anæstesisygeplejersker, -læger, operations- og opvågningssygeplejersker ansat på BFH, med ansvar for forebyggelse og behandling af perioperativ utilsigtet hypotermi.

Definitioner

Fremgangsmåde
For kort gennemgang se: Hypotermi algoritme.doc
Brugervejledning til SpotOn se: 3M SpotOn brugervejledning.pdf
Brugervejledning til BairHugger se: 3M Bair Hugger model 775 brugsvejledning .pdf
For korekt placering af luftslange se: BairHugger, placering af slange.pdf

Baggrund:
Hver patient skal vurderes for deres risiko for utilsigtet perioperativ hypotermi og potentielle negative konsekvenser, ved ankomst til operation.
Patienterne er i øget risiko og skal have målt kontinuerlig temperatur, hvis to af nedenstående kriterier er opfyldt:
ASA klasse III-V (jo højere klassificering, dets større er risikoen for peroperativ hypotermi)
præoperativ temperatur < 36,0° C
kombineret generel og regional anæstesi
undergår større eller mellemlang kirurg (> 60 min. knivtid)
risiko for kardiovaskulære komplikationer
Patienten er i risiko hvis knivtiden er > 90 min. og skal have målt kontinuerlig temperatur per- og postoperativt.

Præoperative fase:
(Fra 1 time før induktion af anæstesi, hvor patienten er forberedt til operation, herunder eventuel anvendelse af præmedicin).
Hvis patienten er akut, i øget risiko for at udvikle utilsigtet hypotermi eller føler sig kold skal kernetemperaturen måles præoperativ med den tilgængelige monitoreringsmetoder (fx øretermometer, temporal scanner eller SpotOn sensor).
Operationslejet kan med fordel præopvarmes med Bairhugger, som anvendes til patienten straks ved ankomst på opr.lejet.
Hvis patientens temperatur er over 36,0° C:
Holdes patienten behagelig varm ved hjælp af tøj, tæpper og/eller dyne, specielt hvis der er givet præmedicinering.
Hvis patientens temperatur er under 36,0° C:
Varmluftsopvarmning m. BairHugger på 43° C skal påbegyndes præoperativt.

Peroperative fase:
Det skal tilstræbes at opretholde patientens kernetemperatur på mindst 36,5° C eller et maksimalt temperaturfald på 0,5° C af udgangsværdien.
Alle patienter, som er under anæstesi > 30 minutter bør opvarmes peroperativt med hjælp af BairHugger og have målt temperatur minimum ved afslutning af anæstesi.
Patienter, der har øget risiko for utilsigtet peroperativ hypotermi, og som er under anæstesi < 30 minutter bør opvarmes peroperativt ved hjælp af BairHugger og have kontinuerlig temperatur monitorering.
Patienten skal være tildækket i størst muligt omfang for at reducere varmetabet.
Upperbody eller underbody varmluftstæppe tilsluttes ved ankomst på opr. lejet.
Temperaturen på Bairhugger indstilles til start på 43° C før induktion af anæstesi, og justeres efter 30 min. afhængig af udviklingen af patientens kernetemperatur til fortsat 43° C, 38° C eller 32° C.
Intravenøs væske (> 500 ml/t.) og blodprodukter skal opvarmes til 37° C via blod-væskevarmer.
Skyllevæsker bør opvarmes (afkølingseffekt er proportional med mængde)
Varmluftstæppet skal, hvis ikke det er synligt fourenet eller i stykker følge patienten til Opvågning/POA
Temperaturmålingerne kan foretages naso-pharyngealt eller med SpotOn (tillagt 0,5 °C). Øretermometer er upålidelig og bør ikke anvendes.
Dokumentation: Udover den almindelige anæstesologiske peroperative dokumentation skal temperaturen registreres i SP hvis anæstesitiden er over 2 timer. Det er en national kvalitetsindikator at mindst 95% af patienterne bevarer en temperatur > 36 °C. For at data går til DAD skal temperaturen registreres i intraskemaet højst 30 min før anæstesislut. Det er ikke nok at registrere i post-dokumentation eller EWS. 
Ved SpotOn temperaturmåling skal tillægges 0,5 °C ved registrering i SP.

Postoperativ fase:
(Op til 24 timer efter at patienten har forladt operationsstuen)
Patientens temperatur skal måles og dokumenteres ved ankomst til opvågningen/POA/stamafsnit jf. Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme
Hvis patientens temperatur er over 36,5° C:
Holdes patienten behagelig varm ved hjælp af tøj, tæpper og/eller dyne.
Intravenøs væske (> 500 ml/t.) og blodprodukter skal opvarmes til 37° C via blod-væskevarmer.
Hvis patientens temperatur er under 36,0° C eller patienten føler sig kold:
Aktivt opvarmning med BairHugger på 43° C eller 38° C indtil patienten er normoterm/behagelig varm.
Bairhugger justeres efter 30 min. afhængig af udviklingen af patientens kernetemperatur til fortsat 43° C, 38° C eller 32° C.
Intravenøs væske (> 500 ml/t.) og blodprodukter skal opvarmes til 37° C via blod-væskevarmer.

Risikofaktorer:
I litteraturen er beskrevet en lang række risikofaktorer som kan have indflydelse på udviklingen af hypotermi. I bilag 1 er disse kortfattet præsenteret.

Definitioner:

Kernetemperatur:
Intervallet for normal kernetemperatur er 36-38º C (Målemetode, døgn, køn, aktivitets- og aldersvariationer skal indgå i fortolkningen af den normale temperatur).

Hypotermi:
Kernetemperatur < 36º C. Ved Spot-on målinger tillægges 0,5º C til den målte temperatur

Utilsigtet hypotermi under kirurgi og anæstesi:
Et hurtigt fald i kropstemperaturen på 0,5 – 1,5 ºC inden for den første times anæstesi efterfulgt af et langsommere fald over de næste timer, hvis ikke der foretages nogen intervention.

Postoperative komplikationer ved hypotermi:
Kardielle komplikationer, nedsat sårheling, øget blødningstendens og øget risiko for sårinfektion.

Varmetabet fra hudoverfladen til omgivelserne sker ved:
Fordampning; overvejende fra sved og respiration
Ledning; der er en varmeudveksling mellem hudoverfladen og de berørte genstande som f.eks. operationslejet.
Konvektion; hvor der foregår en varmeudveksling mellem den omgivende luft på operationsstuen og hudoverfladen
Stråling; hvor der sker en varmeudveksling mellem hudoverfladen og genstande i omgivelserne f.eks. fra et koldt operationsbord til patienten.

BairHugger:
Produkt til af give varmluftterapi, konvektionsvarme, hvor luft opvarmes og via en luftslange blæses ind i et tilhørende tæppe. Engangstæppet vælges udfra operationstype. Fx anbefales at anvende upperbody-tæppe, der dækker ca. 30 % af hudoverfladen til idrætskirurgiske operationer. Underbody-tæppet, der dækker ca. 70 % af hudoverfladen kan fx anvendes til større abdominalkirurgi og urologiske operationer. Patienten skal have direkte hudkontakt med engangstæppet. Hvis operationspersonalet ønsker varmluftsterapien kortvarig afbrudt i forbindelse med desinfektion eller lign. skal dette efterkommes (se brugermanual 3M Bair Hugger model 775 brugsvejledning .pdf)

SpotOn:
Produkt til kontinuerlig temperatur monitorering. Elektrode kan anvendes i hele det perioperative forløb, og har indbygget 2 timers memorering. Data kan overføres til monitor. Ved SpotOn målinger tillægges den målte temperatur 0,5º C på grund af en systematisk målefejl ift kernetemperaturen (se brugermanual 3M SpotOn brugervejledning.pdf).

Ansvar og organisering
Anæstesisygeplejersker, -læger, operations- og opvågningssygeplejerskerne der varetager den direkte patientkontakt skal medvirke til at forebygge perioperativ utilsigtet hypotermi.
Kvalitetskontrol: 
Årlig temperatur audit på 10 patientforløb.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Clinical practic guideline, National Collaborating Center for Nursing and supportive Care (NCCNSC) The management of inadvertent perioperative hypotermia in adults, april 2008
Pedersen, Carsten M. Den kolde postoperative patient. I: Sygeplejersken 13/2009.
Urrútia, Gerard, et. al. Active warming systems for preventing inadvertent perioperative hypothermia in adults (protocol) The Cochrane collaboration library 2011, issue 3. 
Center for Kliniske retningslinjer, Nonfarmakologisk forebyggelse af periopertiv utilsigtet hypotermi, April 2014. Klinisk retningslinje til forebyggelse af perioperativ utilsigtet hypotermi.pdf
Iden, Timo et al: Intraoperative temperature monitoring with zero heat flux technology (3M SpotOn sensor) in comparison with sublingual and nasopharyngeal temperature: An observational study. European Journal of Anaesthesiology. 32(6):387-391, June 2015.

Bilag

Bilag 1:
Risikofaktorer.doc3M Bair Hugger model 775 brugsvejledning .pdf3M SpotOn brugervejledning.pdfHypotermi algoritme.doc