Antitrombotisk behandling - perioperativ håndtering, BFH-Z

Formål
At beskrive peroperativ håndtering og monitorering af patienter i behandling med antitrombotika: 
- Risikovurdering af blødning og trombose 
- Pausering af antikoagulantia inden planlagte indgreb eller procedurer 
- Håndtering ved akut uopsættelig procedure eller indgreb (uden mulighed for pausering)

Målgrupper og anvendelsesområde
Denne vejledning opsummerer og supplerer den regionale vejledning fra blodbanken (1) og den nationale Perioperativ Regulering af Antitrombotisk Behandling rapport (2) og er tiltænkt som vejledning til klinisk personale i afd Z, BFH.

Definitioner

Fremgangsmåde
1. Risikovurdering 
Ved det anæstesiologiske prætilsyn skabes et overblik over blødnings- såvel som tromboserisiko relateret til den enkelte patient samt det planlagte indgreb. Pausering, bridging og revertering af antitrombotika i forbindelse med kirurgi bør afspejle den samlede risiko for blødning såvel som for trombose. 
###TABEL_1###
2. Pausering inden procedure eller indgreb
###TABEL_2###
Fibrinolyse midler og sjædnere anvendte antikoagulantia er beskrevet i PRAB rapporten. 
Konferer med blødningsvagten RH ved behov.
Alle pauseringer skal vurderes ift patientens tromboserisiko. Der henvises til bridging vejledning. http: //dsth.dk/bridging/ Specielt obs for koronare stents. Konferer med interventions kardiolog.
Perifere nerveblokader og katetre har per se ingen begrænsninger ift antikoagulantia.
- Disse doseringer gælder ift døgndosis. Så selvom dosis fordeles x 2 gælder samme pausering.
* Forlænges ved lever eller nyrepåvirkning med 1-2 dage.
3. Håndtering ved akut uopsættelig procedure eller indgreb (uden mulighed for pausering)
Den antitrombotiske behandling seponeres eller pauseres. Overvej brug af antidot, hvis en sådan eksisterer. Tag blodprøver til standard hæmostasemonitorering (trombocyttal, APTT, INR, fibrinogen) overvej TEG og evt. multiplate. Operation udføres med mindst mulig traume og omhyggelig kirurgisk hæmostase. Overvej brug af topiske hæmostasemidler ved lokaliseret blødning. Tag TEG og Multiplate ved mistanke om koagulationsdefekt og giv Frisk frossen plasma trombocyttransfusion ved mistanke om trombocytdysfunktion. Ved alvorlig/livstruende blødning kan TEG®/ROTEM® samt trombocytfunktionsundersøgelser anvendes vejledende for fortsat transfusionsstrategi. Søg vejledning hos Blødningsvagten ###TELEFON###.
###TABEL_3###
Fibrinolyse midler og sjædnere anvendte antikoagulantia er beskrevet i PRAB rapporten. Konferer med blødningsvagten RH ved behov.
Alle pauseringer skal vurderes ift patientens tromboserisiko. Der henvises til bridging vejledning. https://dsth.dk/bridging2018/index.html Specielt obs for koronare stents. Konferer med interventions kardiolog.
Perifere nerveblokader og katetre har per se ingen begrænsninger ift antikoagulantia.

Ansvar og organisering
Kirurgen har ansvar for stillingtagen til pausering og evt bridging af antikoagulatia forud for planlagt kirurgi. Anæstesiologen har ansvar for pausering, revertering og nødvendighed relateret til anæstesiologiske procedurer (spinal, epidural eller cvk/dialyse katetre). Ved akut kirurgi er det kirurgens ansvar at holde blødningsrisiko op mod uopsættelighed af det kirurgiske indgreb, men en fælles opgave at vurdere og behandle blødning.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1) Blodbankens folder til vejledning omkring antitrombotika og behandling med blodprodukter
2) Perioperativ Regularing af Antitrombotisk Behandling (PRAB), National vejledning 
3) Octaplex - ved blødninger - akut revertering af vitamin K-antagonist (VKA)-behandling
Antikoagulationsbehandling med direkte orale antikoagulantia (DOAK)
Antikoagulationsbehandling med Vitamin K-Antagonister (VKA-behandling)
Centrale venekatetre (CVK) inkl. akutte dialysekatetre - ikke tunnelerede til børn og voksne - anlæggelse, observation, pleje og seponering

Bilag