Regulering af antikoagulerende og antitrombotisk behandling i forbindelse med kirurgi, invasive procedurer og neuraksial blokade. Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål At vejlede læger og sygeplejersker i Abdominalcenter K vedrørende af antikoagulerende og antitrombotisk behandling i forbindelse med kirurgi, invasive procedurer og neuraksial blokade. Målgrupper og anvendelsesområde Patienter der er i behandling med antikoagulerende eller anden antitrombotisk medicin i forbindelse med invasive procedurer. Definitioner AFLI = atrieflimren AK = antikoagulans AMI = akut myokardieinfarkt ASA = acetylsalicylsyre BMS = bare-metal stent BMI = body mass index BT = blodtryk CHADS VACS = risiko score system ved AFLI DES = drug-eluting stent DVT = dyb venøs trombose FXa = faktor Xa INR = International normalized ratio LE = lungeemboli LMWH = lavmolekylært heparin PE eller LE = lungeemboli PTS = posttrombotisk syndrom TCI = transitorisk cerebral iskæmi VKA = vitamin-K-antagonist VTE = venøs tromboemboli Fremgangsmåde Regulering af antikoagulerende og antitrombotisk behandling i forbindelse med kirurgi, invasive procedurer og neuraksial blokade. Ni procent af den danske befolkning er i antitrombotisk behandling. De fleste får acetylsalicylsyre eller andre trombocythæmmende midler, andre får peroral antikoagulerende med K-vitaminantagonister (Marevan, Marcumar) eller de nye perorale midler (Pradaxa, Xaralto, Elliquis), og andre får kombinationer af disse. Når patienter i antitrombotisk behandling skal have foretaget en invasiv procedure skal der foretages en individuel vurdering af indikationen for indgrebet, patientens tromboserisiko ved pausering eller ophør af den antitrombotiske behandling og en samtidig vurdering af patientens blødnings risiko ved gennemførelsen af det invasive indgreb ved fortsat behandling. Vurdering af tromboserisiko ###TABEL_1### Risikovurdering ved Atrieflimren Vurderes ved hjælp af CHADS VASs scoren ###TABEL_2### Specifikke Antitrombotiske midler: Vitamin K antagonister Heparin-bridging (anvendes kun ved Marevan behandling) For at imødegå risikoen for trombotiske komplikationer under pausering af oral AK-behandling ved indgreb, der kræver lav INR og udføres på patienter med høj tromboserisiko, foreslås behandling med LMWH under pausen, såkaldt heparin-bridging. Udførlig beskrivelse findes på WWW.DSTH.DK. Ved operationsplanlægning går lægen til WWW.DSTH.DK, finder online applikation og følger instruksen. Man skal have kendskab til indikationen for AK-behandlingen, doseringen af Marevan og eventuelle risikofaktorer. Planen fra DSTH.dk bruges som vejledning for de ordinationer lægen lægger i FMK. Lægen tilstræber, at den ordinerede dosis af Innohep er mulig at dosere med forudfyldte innohep-sprøjter. Lægen overfører FMK ordinationerne til MDA, således at udlevering af medicinen kan dokumenteres i MDA. Det forudsætter, at man kender datoen for operationen. Lægen skal sikre, at der er overensstemmelse mellem FMK og MDA for de ordinationer, der udleveres i ambulatoriet. Lægen dikterer endvidere planen i journalen og informerer patienten herom. Lægen eller sygeplejersken udskriver medicinliste fra FMK, til patienten og evt. hjemmesygeplejersken. I SP anføres under booke bemærkning at patienten skal have LMWH bridging I K-ambulatorium udleveres medicin og kopi af journalnotat med plan for heparin-bridging til patienten, når der aftales operation med patienten. Idet operationsdatoen ikke kendes på daværende tidspunkt, indplacerer sygeplejersken patienten på sygepleje-huskeprogram. Når operationsdatoen kendes, ordinerer kontaktlægen medicinen i FMK/MDA. Udskrift fra MDA udleveres eller eftersendes til patienten. Sygeplejersken i K-ambulatorium bestiller hjemmesygeplejerske til injektion med besked om at medicin og medicinliste findes hos patienten. Præoperativ blodprøvetagning (INR) sker på sengeafsnittet på indlæggelsesdagen. I KDAG-amb indkaldes patienten 7-10 dage præoperativt til planlægning af LMWH-bridging og information herom. Planen lægges i FMK/MDA af lægen (se ovenfor). Hvis der skal gives LMWH inden indlæggelsen, udleveres dette af sygeplejersken (afd. K betaler for LMWH), og der bestilles hjemmesygeplejerske til injektion med besked om at medicin og medicinliste findes hos patienten. Sygeplejersken udleverer medicin og medicinliste til patienten. Sygeplejersken i KDAG-amb planlægger ambulant blodprøvetagning (INR fremskyndet) dagen før operationen mellem kl. 8-12.00 og indplacerer patienten på SY-programmet, så blodprøvesvaret tjekkes. Genoptagning af marevan behandlingen efter operationen gøres som anført i skemaet med LMWH bridging fra DSTH.dk (typisk POD 2) i patientens vanlige dosering under forudsætning af der er hæmostase. Genoptagning af Marevan ordineres i MDA. Er der efter udskrivelsen behov for kontrol af INR, foregår dette hos egen læge eller der, hvor patienten vanligt går til kontrol. Ved K-vitamin-antagonister (warfarin (MarevanR), phenprocoumon (MarcoumarR)) INR på dagen før operationen/endoskopien > 2,9: operationen udsættes. 1,5-2,9: indgreb, hvor der ikke er høj blødningsrisiko (* se nedenfor), kan udføres. Eventuel aflysning skal konfereres med læge. < 1,5: Alle indgreb kan udføres. Neuraksial blokade (klassificeres som en procedure med høj risiko): INR skal være < 1,5 CVK-anlæggelse (klassificeres som en procedure med middel risiko): INR tilstræbes < 2 og bør ikke være over 2,5. For endoskopiske patienter, der skal have foretaget procedurer med høj blødningsrisiko, gælder det, at INR skal være under 1,5. For at opnå dette skal disse patienter altid pausere i 5 dage inden proceduren. Lægen bruger skemaet fra DSTH.dk som vejledning for, om patienten skal bridges med inj. Innohep i forbindelse med pausering, men udvider pauseringen til 5 dage forud for proceduren. Trombocytter skal hos endoskopiske patienter ligge over 100 for at proceduren kan gennemføres. Gastrointestinale endoskopiske høj- og lavrisikoprocedurer ###TABEL_3### XARALTO / Rivaroxaban: Patienter behøver ikke LMWH bridging. Pausering inden det invasive indgreb afhænger af nyrefunktionen: se tabel 1. PRADAXA /Dabigatran: Patienter behøver ikke LMWH bridging. Pausering inden det invasive indgreb afhænger af nyrefunktionen: se tabel 2. ELIQUIS/ Apixaban: Patienter behøver ikke LMWH bridging. Pausering inden det invasive indgreb afhænger af nyrefunktionen se tabel 3 I KDAG-amb indkaldes patienter, der er i behandling med tablet Pradaxa, Xarelto eller Eliquis til præsamtale 7-10 dage før operationen. Dette skal fremgå af Orbit (gule side). Ved præsamtalen tages en akut Creatinin/eGFR i Lap. 60. Patienten afventer svaret, hvorefter lægen planlægger antal pausedage præoperativt for patienten, samt hvorledes præparatet skal opstartes igen postoperativt. Lægen dikterer planen i journalen, samt i MDA, og patienten informeres herom. I K-amb. planlægges pauseringen max. 10 dage før operationen. Dette skal fremgå af SP. Ved det ambulante besøg tages en akut Creatinin/eGFR i Lap. 60. Patienten afventer svaret, hvorefter lægen planlægger antal pausedage præoperativt for patienten, samt hvorledes præparatet skal opstartes igen postoperativt. Lægen dikterer planen i journalen, samt i MDA, og patienten informeres herom. Lavmolekylære hepariner Lavdosis profylakse (2000 - 3500 IE): kirurgi og neuraksial blokade kan udføres umiddelbart Højdosis profylakse (4000 - 5000 IE): kirurgi og neuraksial blokade kan udføres 12 timer efter sidste indgift Terapeutisk dosis (150-240 IE/ kg): kirurgi og neuraksial blokade kan udføres 24 timer efter sidste indgift Acetylsalicylsyre Kirurgi: Tre dages pause forud for operationer hos patienter med formodet normalt trombocyttal. Patienter med trombocyttal <150 mia/l bør holde 5-7 dages pause. Patienter med særlig høj risiko for arteriel tromboemboli (fx nyligt akut koronart syndrom, stroke eller TCI) bør ikke holde pause. Neuroaksial blokade: Ingen særlige forholdsregler. ADP-receptorhæmmere Clopidogrel (PlavixR),prasugrel (EfientR) og ticagrelor (BriliqueR) Kirurgi: Fem dages pause forud for invasive procedurer hos patienter med formodet normalt trombocyttal. Syv dages pause hos ved kendt trombocytopeni. Neuraksial blokade: Syv dages pause. Dipyridamol (PersantinR) Medfører ikke øget per- eller postoperativ blødning. Ingen særlige forholdsregler. SPECIELLE INDIKATIONER FOR ANTITROMBOTISK BEHANDLING Mekaniske hjerteklapproteser Høj risiko patienter – skal have livslang peroral AK behandling, evt suppleret med ASA 75 mg. Skal have LMWH bridging ved Marevan behandling. Biologiske hjerteklapproteser Lav risiko patienter – skal have ASA 75 mg i 3 mdr. evt. Livslang hvis andre indikationer. Ingen AK behandling Koronare Stent og invasive indgreb Drug eluting stent (DES) - Clopidogrel i minimum 12 mdr. efter indsættelse - ASA Bare metal stent (BMS) - Clopidogrel i minimum 1 mdr. efter indsættelse - ASA Hvis et operativt indgreb skal udføres indenfor denne behandlings varighed, opereres patienten på 5. pausedag, skal konfereres med cardiologer. Der gives LMWH (Klexane 1 mg/kg x 1) i pausedag 1-4, og behandling med ADP-receptorhæmmer genoptages på 6. dagen. Perioperativ smertebehandling med NSAID-præparater Alle NSAID-præparater af COX-1-typen hæmmer trombocytfunktionen reversibelt, dvs så længe lægemidlet er i blodet. Halveringstiden for stoffet er derfor vigtig, og den trombocythæmmende effekt af stoffer med en halveringstid på under 5 timer er generelt uden betydning et døgn efter sidste dosis. NSAID-præparater med lang halveringstid, hvor der i perioperativ sammenhæng kræves særligt fokus, er:naproxen, piroxicam, phenylbutazon, meloxicam, nabumeton og tenoxicam. Alle disse har en halveringstid mellem 12 timer (naproxen) og 72 timer (tenoxicam). Den klinisk betydende trombocythæmning er først væk efter 5 halveringstider, dvs. op til 14 dage efter indgift. Naturpræparater Brug af gingko biloba, fiskeolier i store doser og hvidløgs piller kan medføre øget blødningstendens, grundet hæmmet trombocyt aggregation. Patienter skal holde pause med disse midler 1 uge inden operationer med høj blødningsrisiko. VIGTIGT Det understreges, at ovenstående alene er anbefalinger, og at det er den behandlingsansvarlige læge, der stiller indikationen for behandlingen samt planlægger ændringer i den antitrombotiske behandling under hensyntagen til såvel blødnings- som tromboserisiko. Blødningsrisiko: Det er vanskeligt at forudsige risiko for blødningskomplikationer i forbindelse med kirurgi. Følgende er eksempler på indgreb med erfaringsmæssig høj blødnings risiko: åben rectum kirurgi, reoperationer med mange adherencer, Tumores med indvækst, EMR, ERCP med papilotomi, endoskopisk fjernelse af større polypper (> 2 cm), leverbiopsi, Ventra-/parastomal-hernie. Ansvaret for vurderingen af blødningsrisikoen påhviler den ordinerende læge. Tabel 1 ###TABEL_4### Tabel 2 ###TABEL_5### Tabel 3 ###TABEL_6### Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag