Lateral intern sphincterostomi (lis) eller myotomi

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
At vejlede i forhold til indikation og procedure ved Lateral intern sphinkterotomi (LIS) eller Myotomi.

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker i Abdominalcenter K.

Definitioner

Fremgangsmåde
Indikation:
Behandlingsrefraktær kronisk analfissur (i.e. persisterende smerter trods konservativ terapi, farmakologisk non-invasiv behandling og botoxinjektion, se VIP ”Fissura ani”).
Første valg ved udtalt symptomatologi, specielt hos unge mænd. 
Der opnås smertefrihed og heling hos over 90 %.
Behandlingen er mere effektiv end medicinsk terapi, men indebærer også risiko for varig inkontinens.
Patienter skal konfereres med Kikke Hagen eller ###NAVN### mhp præoperativ ambulant samtale inden proceduren bookes. 
Kontraindikation:
Analabsces, analfistel, store interne hæmorider, IBD. 
Inkontinens, inklusiv incontinentia minor
Kvinder med kompliceret obstetrisk anamnese 
Overvægt (BMI > 30)
Forsigtighed hos diabetikere og ældre (>40 år, relativ kontraindikation)
Bivirkninger
Varig flatusinkontinens (7% i BBH serie af 148 patienter) og potentielt soiling (0% på BBH). 
Anæstesi
UA
Lejring
Stensnit-/gynækologisk leje
Procedure
3D EAUS præoperativt til sammenligning med postoperativt, da IAS ikke ender kongruent analt. 
Stillbillede koronalt kl. 3/9 af 3D billede lagres.
Parks’ spekel indføres i analkanalen således, at venstre side af analkanalen er fri, og man tydeligt kan se den intersphinkteriske grøft kl. 3. Speklet åbnes så meget, at UL-proben kun lige kan indføres. Er operatøren venstrehåndet, er proceduren nemmest kl. 9.
Lineær UL-transducer (8838 eller X14L4 probe) indføres i analkanalen. Beaver`s kataraktkniv indføres intersphinkterisk, ultralydsvejledt kl. 3 med knivsblad parallelt med sphinkterfiberforløb, således at sphinkterfibre ikke deles ved selve incisionen. Kniven drejes 90 grader, så knivsæg vender mod analkanalen, hvorefter anale del af interne sphinkter overskæres svarende til længden af fissuren; i.e. tailored myotomi, typisk 5 mm hos kvinder, 8 mm hos mænd. Overskæringen fortsættes til umiddelbart under anodermen, som ikke må beskadiges og skal inspiceres intakt. Hvis der kommer en lille læsion i anodermen, skal den oversys.
Hæmostase ved kompression ca. 5 min. Analspongostan. Kombineret pudendus/perianalt blok med 20 mL Robivacain 7,5 mg/mL.
Kontrol
6 uger postoperativt med klinisk kontrol sphinkterscanning hos operatøren.
Proceduren kan gentages, hvis der ikke opnås smertefrihed, afhængig af den postoperative sphinkterskanning. Dette er ikke forbundet med øget risiko for incontinentia minor.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1) Nelson RL, Manuel D, Gumienny C, et al. A systematic review and meta-analysis of the treatment of anal fissure. Tech Coloproctol. 2017 Aug;21(8):605-625. doi: 10.1007/s10151-017-1664-2. Epub 2017 Aug 9.
2) Bundgaard NS, Hagen K, Nordholm-Carstensen A. Behandling af analfissurer. Ugeskr laeger 2017. oct 23;179(43)

Bilag