Enløbet sigmoideostomi (JFF26) ved åben operation

Enløbet sigmoideostomi (JFF26) ved åben operation

Indikation
- Permanent efter exstirpatio recti.
- Midlertidig/permanent efter Hartmann’s operation.
- Aflastende for inextirpable tumorer i rectum.
- Aflastende p.g.a. strålefølger med rectovaginale eller rectovesikale fistler, komplicerede analoperationer og høje analfistler

Præoperativ forberedelse
Stomikonsekvenserne skal diskuteres med patienten, og, med dennes tilladelse, med nærmeste pårørende.

Stomimarkering
- Altid i rectusmuskulaturen.
- Brug fortrinsvis område inden for den midterste 1/3 af venstre rectusmuskel.
- Stedet skal være mindst 5 cm fra den planlagte incisionslinie, det vil sige der bruges midtliniesnit til højre om navlen (evt. højresidig paramedian snit).
- Stedet skal være i passende afstand fra gamle ar, aktuelle snit, umbilicus, spina iliaca og radioterapiskadet hud.
- Tag hensyn til patientens tøjvaner, kommende poses kontakt med låret, når patienten sidder.
- Stedet skal være synligt for patienten, det vil sige hos ældre eller kraftige personer ofte udfor eller højere end umbilicus.
- Med centrum i stomimarkeringen tegnes på den siddende patient en cirkel med diameter 2,5 cm (hos adipøse patienter 3 cm). Stedet markeres med dertil beregnet stomimærkningspen.
- Brug fortrinsvis toppen af en fedtpukkel.
- Så snart patienten er bedøvet markeres stedet’s centrum med en sutur.

Procedure
- Med lus, eller lignende, i hud, fascie og peritoneum sikres ved træk den anatomiske lagdeling.
- Den præoperativt markerede cirkel på huden tilpasses så den er ca. 2 mm større end tarmen. Anvend skabelon der er pakket sterilt til formålet.
- Med knivsblad nr. 15 udskæres det cirkulære hudstykke og fjernes.
- Det subkutane fedt gennemskæres til scarpae’s fascie. Der skal ikke fjernes subkutant fedt.
- Fascien incideres i længderetningen ca. 4 cm (afhænger af tarmen).
- Muskulaturen gennembrydes stumpt. Vær opmærksom på randen af m.rectus. Der bør være > 1 cm fra rectusranden.
- Peritoneum og bageste fascieblad incideres i længderetningen indefra med saks.
- Der skal være passage for 2 fingre gennem tunnelen fra hud til peritoneum. Pas på lagene i åbningen ikke forskydes, placer atraumatisk tang eller lignende i åbningen indtil tarmen trækkes igennem åbningen.
- Det afsnit af colon, der skal udgøre stomien renses ikke op. Arteria marginalis bevares fuldt ud. Ved fedt krøs kan noget af fedtet fjernes (men fjern i så tilfælde hellere fedt fra subkutis og lad krøsfedtet være). Fjernes krøsfedtet skal arteria marginalis og arterierne fra a.marginalis til tarmen bevares.
- Colon trækkes ud gennem den tildannede tunnel, mindst 6 cm over hudniveau uden stramning af tarm eller krøskar. Strammer et krøskar må det dele centralt. Det kan medføre fjernelse af tarm og mobilisering af venstre fleksur, hvis a. colica sin. må deles.
- Colon placeres i tunnelen, således at krøset er placeret kl. 6.
- Tarmens krøskant fikseres ikke intraperitonalt.
- Ved tildannelsen af stomien anvendes 3-0 syntetisk absorberbar atraumatisk tråd med lille halvcirkulær nål.
- Der anlægges i alt 8 suturer til fashionering: 4 suturer kl. 1.30, 4.30, 7.30 og 10.30. Hver sutur føres:
- gennem læderhuden (corium) lige under hudoverfladen fra epidermis-siden til subkutis-siden.
- gennem seromuscularis på tarmen i det niveau, der skal ligge i hudniveau, det vil sige 5-6 cm fra den tværgående vitale tarmende.
- gennem alle lag af tarmen fra serosasiden til mucosasiden 2-3 mm fra den tværskårne vitale tarmende.
- De 4 tråde holdes med pean.
- De 4 suturer knyttes og holdes. Knuderne skal ligge på mucosa ca. 3 mm fra tarmenden.
- 4 suturer kl. 3, 6, 9 og 12 anlægges gennem læderhuden (corium) lige under hudoverfladen og gennem alle lag fra serosasiden til mucosasiden 3 mm fra tarmenden og knyttes.
- Alle 8 tråde klippes korte 2-3 mm, så de ikke generer bandageringen.
- En tostyks-bandage placeres (nøjagtig tilklippet åbningen i pladen). Bandagen skal være klar, så stomien post-operativt kan inspiceres for iskæmi, retraktion etc.