Blødende duodenal - eller ventrikelulcus, operation for Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål At vejlede omkring operationsteknik ved blødende ulcusioperationer. Målgrupper og anvendelsesområde Kirurgiske læger i Abdominalcenter K. Definitioner Ulcus ventriculi / ulcus duodeni: Et sår i ventriklen eller i duodenum med velafgrænset substanstab og epiteldefekt i slimhinden. Primær behandling af blødende ulcus i ventriklen eller duodenum er endoskopisk terapi med dobbelt-behandling, se tværregional instruks LINK, deri ligeledes beskrivelse af præoperativ håndtering. Hvis der ved endoskopisk terapi ikke opnås blødningskontrol, anbefales transarteriel embolisering (coiling). I centre uden mulighed for akut coiling eller ved ustabil patient, anbefales akut åben operation med henblik på kirurgisk hæmostase. Fremgangsmåde Adgang til bughulen gennem øvre midtlinjeincision, alternativt to fingersbredder under højre kurvatur (galdesnit/Kochers incision). Ulcus duodeni - Ved erkendt/mistænkt ulcus duodeni, gøres anterior longitudinel duodenotomi i bulbus duodeni, eventuelt forudgået af Kochers manøvre med henblik på sufficient overblik. Blødningskilden er oftest a. gastroduodenalis som følge af ulcusperforation gennem bagvæggen. - Komprimer for at skabe overblik. Sæt eventuelt holdesuturer mens der komprimeres for ligeledes at bedre overblikket. - Ved blødning fra a. gastroduodenalis ligeres denne med krydssutur (figure-of-eight) i henholdsvis superiore og inferiore del af ulcus med vicryl 2-0 eller 3-0 med lille rund nål (fx 5/8 27 mm). For højrehåndede anbefales at gribe nålen i baghånd, idet man penetrer vævet i medial og let kraniel retning, og dermed teoretisk nedsætter risikoen for læsion af ductus koledokus. Der anbefales at sætte yderligere en enkeltsutur i mediale del af ulcus, da reblødning kan forekomme på grund af anastomosering med a. pancreatica transversa (”det gastroduodenale kompleks”, figur 1) - Hvis blødningskilden ikke identificeres, kan incisionen forlænges analt og oralt for yderligere inspektion af mucosa. - Duodenotomien lukkes transverselt (a.m. Heineke-Mikulicz), figur 2, i ét lag ekstramukosalt eller i alle lag med absorberbar monofilament sutur 4-0 (monocryl/monosyn). (Alternativt vicryl 3-0) Ulcus ventriculi - Gøres gastrotomi og blødningskilden ligeres med vicryl 2-0 (eventuelt 0 eller 1). Der skal biopteres fra ulcusrand. - Gastrotomien lukkes i ét lag ekstramukosalt fortløbende eller i alle lag med absorberbar monofilament sutur 4-0 (monocryl/monosyn). (alternativt vicryl 3-0 (eller 2-0)) Rutinemæssig trunkal vagotomi anbefales ikke, idet infusion PPI (8 mg/t i 72 timer) fungerer som ”kemisk vagotomi”. Det er generelt ikke indiceret at anlægge ekstraluminalt dræn ved operation for blødende ulcus. Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Behandling af blødende gastroduodenale ulcera. Guideline fra Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi. https://www.dsgh.dk/images/Guidelines/pdf/bloedendeulcera.pdf Tarasconi et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World J Emerg Surg 2020. Maher et al. Duodenal Ulcer Disease: Pathogenesis and Management of Complications. In Fischer’s Master of Surgery. Fischer (ed). Wolters Kluwer 2018. Yip et al. Acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. In Core Topics in General and Emergency Surgery, 6th edition. Paterson-Brown, S (Ed). Elsevier 2019. Bilag