Dokumentation af ekstra procedurer udført under udarbejdelsen af patologisvaret Målgrupper og anvendelsesområde Instruksen gælder for lægerne Ensartet håndtering Definitioner Fremgangsmåde Dokumentation af ekstra procedurer udført under udarbejdelsen af patologisvaret Et patologisvar består af makroskopibeskrivelse, mikroskopibeskrivelse og SNOMED diagnosekodning. Da der ofte er brug for at foretage ekstra procedurer under udarbejdelse af patologisvaret, beskriver denne instruks patologiafdelingens retningslinjer for dokumentation af ekstra procedurer. Makroskopi Alle supplerende vurderinger af præparatet og vævsudtagninger skal beskrives: - Husk linjeafstand til tidligere beskrivelse - Dato for supplerende vurdering/udtagelse af væv - Beskriv hvilket væv, der lægges i hvilke kapsler - Beskriv om der er restvæv - Signering af supplerende vurdering/udtagelse af væv - Af hensyn til dokumentation af laboratorieprocedurer skal alle supplerende undersøgelser efter primær udskæring og frem til første svargodkendelse anføres med dato og signering Mikroskopi Alle ekstrabestillinger og supplerende udskæring inklusiv resultat af disse samt telefonsvar beskrives: - Linjeafstand til tidligere beskrivelse - Dato for beskrivelsen (ved supplering i status "supl" kommer datoen automatisk med) - Beskriv resultatet af både positive og negative fund - Signering af beskrivelsen af ekstraundersøgelsen - Foreløbigt svar skal fremgå af det endelige svar. Dvs. det foreløbige svar skal blive stående, som det er afsendt til den kliniske afdeling - Når patolog/speciallæge har supervisionsfunktion, har vedkommende ansvar for at supervisere de præparater, som den uddannelsessøgende læge eventuelt supplerer og besvarer - Rekvirenten modtager telefonsvar, foreløbigt svar, suppleret svar afhængig af problemstillingen. Som hovedregel afgiver Patologiafdelingen sine svar elektronisk til rekvirenten, men patologisvaret kan desuden samtidig ses i "Sundhed.dk" og som elektronisk svar i patologisystemet - Følgende afgives også som telefonsvar: o Frysesnitsundersøgelse o Hvor rekvirenten har ønsket telefonsvar og opgivet sit tlf./hylernummer o Hvor patologen vurderer, at det er påkrævet for at sikre, at der umiddelbart kan tages konsekvens af svaret - Ved telefonsvar noterer patologen altid i patologisvaret navn og stilling på svarmodtageren, den afgivne besked samt tidspunkt. Svaret afgives efter principperne i "Skriv ned og læs op", som beskrevet i instruksen "Sikker mundtlig kommunikation, ISBAR, ISBAR med SALSA og Skriv ned og læs op" i VIP - Supplering af andres godkendte patologisvar, fx under disses fravær, medfører ikke skift af undersøger på præparatet i patologisystemet. For at dokumentere hvilken patolog, der har suppleret patologisvaret, skriver denne sit fulde navn under suppleringen Svigt i sædvanlige kommunikationsveje - Planlagt manglende funktion af kommunikationsveje, fx i forbindelse med opdatering af patologisystemet, kommunikeres til Patologiafdelingens afdelingsledelse og andet involveret personale. Om nødvendigt (ved længere varighed) prioriterer afdelingsledelsen blandt opgaverne og giver besked om den manglende funktion på intranet, e-mail eller telefon til Patologiafdelingens rekvirenter med angivelse af alternative kommunikationsveje - Ved ikke-planlagt manglende funktion af sædvanlige kommunikationsveje følges Hvidovre Hospitals alarmeringsinstrukser "IT- og telefonsvigt" og "Forsyningssvigt", der foreligger som Action Cards ophængt i plasticholdere på lægegang og laboratoriegang. Hvis der blot er enkelte pc´r og telefoner, der er ude af drift, forsøges problemet løst lokalt. I de situationer kontakter lægen Patologiafdelingens IT-ansvarlige eller nærmeste overordnede og får hjælp til udbedring af fejlen/anvendelse af midlertidige alternative kommunikationsveje Kodning De udførte ekstra procedurer indgår i diagnosekodningen. Fx kodes telefonsvar (se Patologiafdelingens instruks "Telefonsvar") Ansvar og organisering Afdelingsledelsen har det overordnede ansvar. Den enkelte læge har ansvar for at efterleve instruksen. Klinisk vejleder introducerer de uddannelsessøgende læger til instruksen. Instruksen holdes opdateret af udpeget læge. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Andre procedurer: VIP instruks "Telefonsvar" Dansk lovgivning: Sundhedsstyrelsens "Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser" af 31. maj 2011 Akkrediteringsstandarder Bilag