Diabetes mellitus Målgrupper og anvendelsesområde Fremgangsmåde Screening, diagnostik og klassifikation ved diabetes mellitus Klassifikation af diabetes mellitus Diagnosekodning ved diabetes Type 1 diabetes Insulinpumpebehandling Type 2 diabetes Diætetisk behandling ved diabetes Motion ved diabetes Diabetes og graviditet Gestationel diabetes Glukokortikoidbehandling og diabetes Hypoglykæmi ved diabetes Glukosesænkende behandling hos den indlagte patient med diabetes, GI/GIK-drop, hurtigvirkende insulin efte skema Diabetisk ketoacidose Non-ketotisk hyperosmolær hyperglykæmi Behandling af diabetes ved sondeernæring og parenteral ernæring Diabetisk nefropati og hypertension Diabetisk øjensygdom Diabetisk neuropati Den diabetisk fod Dyslipidæmi Diabetes og hjertekarsygdom Diabetes og sociale forhold Diabetes og kørekort Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Vejledende kliniske retningslinjer for personalet ved Endokrinologisk Afdeling, Hvidovre Hospital i undersøgelse og behandling af indlagte og ambulante patienter med diabetes mellitus, samt tjene som opslagsbog for de øvrige medarbejdere på Amager og Hvidovre Hospital. Fremgangsmåde Screening, diagnostik og klassifikation ved diabetes mellitus Screening for diabetes foretages altid hos - patienter med klassiske symptomer på diabetes: tørst, polyuri og vægttab I Danmark screenes ikke generelt for diabetes, men opportunistisk (case finding) i følgende grupper ved alder over 45 år: - BMI > 30 kg/ m2 - 1.grads slægtninge med type 2 diabetes - Tidligere gestationel diabetes - Hjertekarsygdom,dyslipidemi med høje triglycerider (>1.7 mmol/l) og lav HDL (mænd < 1.1 mmol/l, kvinder < 1.2 mmol/l), og hypertension i kombination med overvægt. Screening for diabetes overvejes ved: - Abdominal fedme (livvidde > 94 cm for mænd og > 80 cm for kvinder) - Etniske minoriteter med høj forekomst af type 2 diabetes: tyrkisk eller pakistansk herkomst. - recidiverende furunkler, stomatitis, balanitis, gangræn Personer med ’præ-diabetes’, dvs "impaired fasting glucose" (IFG), "nedsat glucose tolerance" (IGT) eller HbA1c 42-47 mmol/mol (se nedenfor) skal risikostratificeres i relation til hjertekarsygdom ved hjælp af "SCORE", omfattende alder, køn, faste lipider, blodtryk og rygning. Disse personer følges årligt med HbA1c i primærsektor. Diagnostik af diabetes mellitus: Diabetesdiagnosen kan stilles på forskellige måder, som anført nedenfor. Sundhedsstyrelsen har februar 2012, på basis af en rapport fra WHO, anbefalet at man HbA1c som den bør foretrække primære metode, men være opmærksom på undtagelserne. Det gælder særligt tilstande, hvor de røde blodlegemers levetid påvirkes: anæmi, kronisk nyresvigt, efter blodtransfusion og genetisk betingede forandringer i hæmoglobinmolekylets opbygning. Bruges heller ikke ved diagnostik af gestationel diabetes Screening for diabetes ved hjælp af HbA1c HbA1c ≥ 48 mmol/mol ved mindst 2 gentagne målinger: personen har diabetes Diagnostik af patient med symptomer på diabetes mellitus Er der f.eks. tørst, hyppig vandladning, evt vægttab er måling af Plasma glukose ≥ 11.1 mmol/l og/eller fastende plasma glukose ≥ 7.0 mmol/l diagnostisk for diabetes. Udredning for diabetes hvis HbA1c ikke velegnet: Faste plasma glukose ved 2 konsekutive målinger: < 6.1 mmol/l: personen har ikke diabetes ≥ 7.0 mmol/l: patienten har diabetes mellem 6.1 og 7.0 mmol/l: diabetes kan ikke udelukkes Oral glukose tolerance test (OGTT, 75 gr): 2 timers plasma glukose er ≥ 11.1 mmol/l: patienten har diabetes 2 timers plasma glukose er < 7.8 mmol/l. personen har normal glukosetolerance - 2 timers plasma glukose er 7.8-11.1 mmol/l: patienten har nedsat glukose tolerance OGTT udføres på klinisk biokemisk afdeling: - Patienten spiser normalt (mindst 1500 Kcal), specielt i relation til kulhydratindtagelse, og har normal fysisk aktivitet de sidste 3 dage forud for undersøgelsen. - Patienten møder efter at have fastet fra kl. 22 aftenen før. - Må ikke have dyrket intensiv fysisk aktivitet aftenen før eller på undersøgelsesdagen. - Patienten må ikke ryge på undersøgelsesdagen Der måles faste plasma glukose og personen indtager 75 g glukose per os. Diagnostik af gestationel diabetes Der benyttes oral glukose belastning (75 g) med et skæringspunkt på 9,0 mmol/l for 2-timers værdien for hvornår man har gestationel diabetes. Det overvejes at sænke værdien til 8,5 mmol/l og medinddrage faste og 1 timers værdien (WHO). Klassifikation af diabetes mellitus Ætiologisk klassificeres diabetes i: Type 1 diabetes (inklusive LADA), som skyldes beta-celle destruktion Type 2 diabetes, hvor de primære patofysiologiske defekter er nedsat beta-celle funktion og reduceret insulinfølsomhed. Andre typer er: Sekundær Diabetes efter pankreatitis, steroidinduceret, cushing, agromegali, hæmokromatose, cystisk fibrose, induceret af HIV behandling. MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) debuterer før det 25 år, og er en heterogen gruppe, der kan forveksles med såvel type 1 og type 2. Monogen arvelig form for diabetes. Mistanke om MODY opstår ved diabetes gennem generationer eller når yngre slanke fremtræder fænotypisk med type 2 diabetes, eller type 1 patienter efter mange års diabetesvarighed har et lille insulinbehov med velbevaret egen insulinproduktion. Genetisk udredning kan tilbydes via Steno Diabetescenter Copenhagen. Gestationel diabetes (GDM) som opstår under graviditeten. Forsvinder ofte efter fødslen, men patienten har en meget stor risiko for at udvikle diabetes inden for de næste 10 år (ca. 50 %). Patienter med GDM, er ofte overvægtige og skal rådgives om livsstilsændringer, og tilbydes regelmæssig screening for diabetes. Ca. 25 % vil behov for insulinbehandling i graviditeten. Tommelfingerregler til brug ved klassifikation: Patienter der forud for diagnosen har symptomer i form af tørst, polyuri og vægttab har ofte type 1 diabetes. Det samme gælder slanke personer med debut inden 30-40 årsalderen, mens type 2 diabetes hos overvægtige kan ses hos yngre helt ned til puberteten. ICA (Ø-celle antistof) og GAD 65 auto-antistoffer kan benyttes i klassifikationen af diabetes. Således har patienter, der er positive for disse 2 antistoffer oftest type 1 diabetes. Patienter med faste plasma C-peptid < 0.3 nmol/l eller en stimuleret C-peptid < 0.6 nmol/l taget 1-2 timer efter et måltid eller 6 minutter efter intravenøs indgift af 1 mg glucagon vil også som hovedregel have type 1 diabetes. Er der antistoffer men C-peptid over henholdsvis 0.3 nmol/l i faste eller 0.6 nmol/l stimuleret er det fortsat type 1 diabetes, men kaldes latent autoimmune diabetes in adults (LADA). Diagnosekodning ved diabetes ###TABEL_1### DE1X.1 Diabetes med ketoacidose DE1X.2 Diabetes med nyrekomplikation (inkl. mikro-/makroalbuminuri (urinalb./crea.ratio over 30 målt x 2). Diagnosen opretholdes trods normalisering efter ACE/ATII-beh. DE1X.3 Diabetes med øjenkomplikation (diabetes retinopati inkl. alle diabetiske øjenforandringer. Diagnosen opretholdes trods normalisering af fundusfoto). Cataract og glaucom kodes separat, da de ikke betragtes som diabetiske øjenforandringer. DE1X.4 Diabetes med neurologisk komplikation (diabetes neuropati, nedsat vibrationssans uden symptomer, autonom neuropati/gastroparese, erektil dysfunktion). DE1X.5 Diabetes med komplikationer i perifere karsystem (claudicatio, fodsår, perifer angiopati). DE1x.5B diabetisk fodsår (HUSK også koder med en specifik foddiagnose: DL97.9A (neuropatisk), DL97.9C (neuroiskæmisk), DL97.9E (iskæmisk) eller DM14.6 (Charcot)). DE1X.6 Diabetes med anden komplikation (AMI, forandringer i koronarkar, apoplexi mm.). DE1X.7 Diabetes med multiple komplikationer (HUSK at registrere mindst to komplikationer som bi-diagnose). DE1X.9 Diabetes uden komplikationer. Type 1 diabetes Afdelingen diagnosticerer og følger patienter med type 1 diabetes. Det er i regionen aftalt, at nykonstaterede patienter med type 1 diabetes som hovedregel henvises til SDCC. Behandlingen følger den regionale vejledning, som er baseret på den nationale behandlingsvejledning, Diabetes type 1 - behandling af voksne (NBV). Afdelingen anbefaler at patienterne oplæres i hjemmemonitorering af glukose, oplæres i kulhydrattælling og lærer at anvende dette til dosisjustering i hverdagen. Afdelingen anvender desuden kontinuert glukosemåling (CGM), Flash glukosemåling (FGM) og forskellige nye devices, og anbefaler forskellige APPs til beregning af bolusinsulin. Kontinuerlig glukosemåling (CGM) og Flash glukosemåling (FGM) hos børn, unge og voksne (NBV). Patienter med ønske om og/eller behov for insulinpumpebehandling henvises til Steno Diabetes Center Copenhagen. Insulinpumpebehandling Sundhedsstyrelsens retningslinier april 2012: Insulinpumpebehandling kan tilbydes patienter med Type 1 diabetes, der ikke kan behandles tilfredsstillende med multiple insulininjektioner (typisk fire-gangs terapi), dvs har HbA1c > 53 mmol/l under forudsætning af at dette skyldes: - at patienten trods optimeret behandling inklusive en dosisøgning af insulin, oplever mange og uforudsigelige hypoglykæmitilfælde. - at patienten har manglende erkendelse af insulinføling - at patienten ikke kan kontrollere blodglukoseniveauet i løbet af natten på behandling med langsomvirkende insulin. Dvs. patienter med høje morgen blodglukoseværdier, hvor dosis ikke kan øges pga. risiko for natlig hypoglykæmi. Dertil er det forudsat, at den utilfredsstillende behandling på multiple insulin injektioner ikke skyldes: - at patienten ikke ønsker at måle hjemmeblodglukose i tilstrækkelig grad (³ 4 gange dagligt, dvs. typisk daglig blodglukosemåling før hovedmåltiderne og til sengetid), eller - at patienten frembyder forhold, der umuliggør sikker brug af pumpen (f.eks. blindhed, følger efter apoplexi, alkoholmisbrug etc), eller - at patienten generelt har nedsat compliance og/eller forståelsesmæssige problemer overfor samspillet mellem insulin, kost og fysisk aktivitet. Insulinpumpebehandling anbefales ikke til personer med type 2 diabetes, som har behov for insulinbehandling. Se i øvrigt den regionale vejledning på området: Insulinpumpebehandling af voksne type 1 diabetespatienter. Patienter, der ønskes vurderet med henblik på insulinpumpebehandling, henvises til Steno Diabetes Center Copenhagen. Ved indlæggelse af patienter med insulinpumpe med akut dysregulation, ketoacidose eller alvorlig hypoglykæmi frakobles pumpen og patienten behandles efter vanlige principper. Pumpebehandlingen pauseres desuden ved længere faste eller hvis patienten ikke er i stand til at styre behandlingen. Insulinpumpebehandling hos indlagte voksne diabetespatienter - behandling på ikke-intensive afdelinger. Type 2 diabetes Endokrinologisk afdeling yder telefonisk rådgivning og modtager henvisninger om behandling og rehabilitering af patienter med type 2-diabetes fra almen praksis og andre hospitalsafdelinger i Region Hovedstaden. Visitation og rådgivning følger de regionale retningslinjer Type 2-diabetes. Tværsektorielle visitationskriterier og specialistrådgivning og behandling og rehabilitering følger de regionale og nationale retningslinjer fra Dansk Endokrinologisk Selskab Diabetes type 2 - behandling og kontrol af. Diætetisk behandling ved diabetes Personer med diabetes tilrådes som udgangspunkt den samme kost som resten af befolkningen (”De 8 kostråd”): Almene råd om kost: spis frugt og grønt - 6 om dagen spis fisk og fiskepålæg flere gange om ugen spis kartofler, ris eller pasta og groft brød hver dag spar på sukker - især fra sodavand, slik og kager spar på fedtet - især fra mejeriprodukter og kød spis varieret og bevar normalvægten sluk tørsten i vand vær fysisk aktiv - mindst 30 minutter om dagen dvs. en kost med følgende sammensætning af makronæringsstofferne: Næringsstof fordeling Kulhydrater Kulhydratindtaget kan variere mellem 50-60 E% svarende til ca. 225 g. kulhydrat til en person med et energibehov på 7.000 kJ. Kostfiberindtaget bør ideelt set være 40 g/dag og der bør indtages min. 75 g fuldkorn/dag. Sukkerindtaget bør ikke overstige 10 E%. Mad med højt kulhydratindhold og lavt glykæmisk index er velegnede forudsat at madens øvrige sammensætning er sufficient. Det er dog mængden af kulhydrater der er vigtigst frem for typen af kulhydrater. Protein Proteinindtaget bør være omkring 15-20 E%, dog max. 0,8 g protein/kg legemsvægt hos patienter med nefropati. Fedt Det totale fedtindtag bør ikke overstige 35 E%. Heraf max. 10 E% mættet- og polyumættet fedt og min. 10 E% umættet fedt. Indtagelsen af trans-fedt skal minimeres. Alkohol Diabetespatienten skal være oplyst om alkohols effekt på glukoseniveau, samt at det kan sløre symptomer på hypoglykæmi. Vitaminer og mineraler Der er ikke indikation for specielt vitamin- og mineraltilskud, men man skal være opmærksom på stor hyppighed af D-vitamin mangel. Saltindtaget bør ikke overstige 5-6 g/dag. Forhold ved optagelse af journal på nyhenvist/nykonstateret diabetes patient Som led i journaloptagelse skal der skaffes et overblik over patientens aktuelle kostvaner. Det gælder antal hovedmåltider og sammensætning af disse, antal mellemmåltider, brug af mættet fedt – dvs. mejeriprodukter og forbrug af fedtstoffer ved madlavning samt forbrug af hurtig absorberbare kulhydrater – sodavand, frugt, mælk mm. Eventuelt kan man bede patienten føre en dagbog over hvad de spiser i 2-3 dage. Baseret på dette kan der gives kostråd indtil der gives diætvejledning ved klinisk diætist Type 1 diabetes Den anbefalede kost vil oftest være isokalorisk, men justeres efter ønske om vægttab eller -stigning. Tilsigtes fordelt på 3 hovedmåltider og evt. mellemmåltider. Det er primært kulhydratindholdet i et måltid, der bestemmer glukosestigningen og dermed dosis af det hurtigtvirkende insulin indgivet før måltidet. Mellemmåltider, der normalt indtages 2-4 timer efter et hovedmåltid, er ikke altid nødvendige og benyttes kun ved risiko for hypoglykæmi. Glukose ved sengetid under 7-8 mmol/l er ledsaget af øget risiko for natlig hypoglykæmi ved insulatard behandling, og her er aftensnack indiceret. Ved anvendelse af langsomt virkende analoger kan dette ofte undlades. Mellemmåltider evt. med hurtige kulhydrater anbefales i forbindelse med motion for at undgå hypoglykæmi, samt inden sengetid hvis der er dyrket motion efter kl.18. Type 1 patienter har ofte gavn af at kunne foretage kulhydrattælling og justere dosis hurtigt virkende derefter. En kost med stærkt reduceret indhold af kulhydrat (’low-carb’ eller ’keto-diet’) frarådes. Ønskes patienten et reduceret kulhydratindhold (30-40 energi%) i kosten skal insulinbehandlingen reduceres/justeres for at undgå hyoglykæmi. Type 2 patienter Type 2 patienten vil ofte være overvægtig og spiser forkert med for stort indtag af mættet fedt og hurtigt absorberbare kulhydrater. Strategien er derfor primært at ændre til en hypokalorisk kost med reduceret indhold af mættet fedt og hurtigt absorberbare kulhydrater. Hos de fleste type 2 diabetespatienter er der en direkte sammenhæng mellem graden af glykæmisk kontrol og kalorieindtagelsen. Således vil en hypokalorisk kost i løbet af få dage reducere leverens glukoseproduktion og derved falder blodglukose. Samtidig forbedres den diabetiske dyslipidemi og blodtrykket falder. Det er således den hypokalorisk kost og ikke vægttabet, der i første omgang vil bedre glukosestofskiftet. Energirestriktionen i kostomlægningen består af et deficit på ca. 600 – 800 kalorier, hvilket sædvanligvis vil resultere i vægttab på 5 til 10 % over nogle måneder. I denne fase spiller motion en mindre rolle for vægttabet, men fysisk aktivitet er helt afgørende for at vedligeholde et vægttab; men uafhængigt af vægttabet kan fysisk aktivitet bedre insulinfølsomheden. Hvis patienten ikke har tabt sig efter 1-3 måneders forsøg på livsstilsændring, må det nok erkendes at vægttab er urealistisk ved hjælp af den aktuelle behandling, og der bør fokuseres på en hensigtsmæssig ændring i indtagelsen af makronæringstoffer således at mættet fedt og hurtigt absorberbare kulhydrater reduceres. Vedr. Low-Carb diæter: Fraset at hurtigt resorberbare kulhydrater skal undgås og at kosten skal være hypokalorisk, er der ikke evidensbaserede anbefalinger for diætens sammensætning ved type 2 diabetes. Især diæter med relativt lavt kulhydratindhold (< 40%), hvor de enten erstattes af sunde fedtstoffer eller protein, er populære. Afhængig af hvor langt man går ned i kulhydrat (f.eks. 20%), falder HbA1c og den glukosesænkende behandling bør justeres. Det gælder især insulin og sulfonylurinstof for at undgå hypoglylæmi. Brugen af VLCD (very low calorie diets) Ved hjælp af pulverkure er det muligt at opnå et meget hurtigt vægttab og stort fald i blodglukose (normalisering). I dag benyttes pulverkurer, der indeholder ca. 800 kcal per dag. Det er muligt at tabe 10-15 kg i løbet af 10-12 uger hvis VLCD kombineres med hyppige ambulante kontroller. De fleste studier har dog også vist, at 1-2 år senere er hele vægttabet mistet for hovedparten af patienterne. Det er derfor afgørende for et godt resultat at få omlagt patientens livsstil med introduktion af en hypokalorisk kost, der kombineres med øget motion, når pulverkuren stoppes. Motion ved diabetes Type 1 diabetes: Regelmæssig fysisk aktivitet anbefales, mindst 150 min per uge. Baggrunden er effekt på risikofaktorerne, mens der ikke er dokumenteret effekt på HbA1c. Patienterne skal have detaljeret vejledning i, hvilken indflydelse motionen har på glukose og hvordan kost og insulin kan justeres for at undgå hypo- og hyperglykæmi under og efter den fysiske aktivitet. Effekten på glukose afhænger af flere faktorer: glukose ved start på aktiviteten, intensiteten, indtaget mad, seneste insulindosis og type insulin. I de fleste tilfælde medfører fysisk aktivitet en reduktion i plasma glukose, både øjeblikkelig og afhængig af intensiteten samt op til 1½ døgn efterfølgende, men det kan stige midlertidigt ved træning med høj intensitet eller styrketræning. Ved høj udgangsglukose kan niveauet endvidere stige yderligere pga insulinmangel. For at undgå hypoglykæmi må patienterne prøve sig frem med hyppige målinger og føre træningsdagbog. Insulindosis skal ofte reduceres både før og efter træningen. Dosisreduktionen er afhængig af intensiteten og varigheden samt af om kostindtagelsen øges. Der er imidlertid store individuelle variationer. Der kan opstilles nogle enkle start-rekommandationer for insulindosis, hvis kostindtagelsen ikke øges: Ved basal-bolus med insulinpen: Reducer hurtigtvirkende til måltidet før med 30-50 % og til måltidet efter med 20-30 % Reducer den langsomvirkende til sengetid på træningsdagen med 10-20 %. Type 2 diabetes: Motion bør indgå i behandlingen mindst 4-5 gange om ugen og med en varighed af mindst 30 minutters. Jogging, "Stavgang", rask gang, cykling og svømning kan være gode forslag med henblik på at øge den fysiske aktivitet. Mange type 2 patienter vil dog have svært ved at øge deres fysiske aktivitet på grund af hjertesygdom og symptomer fra bevægeapparatet. Fysisk træning 3-4 gange om ugen kan medføre et fald i HbA1c på 0,6 –0.7 procentpoint, uanset om der benyttes aerob, styrketræning eller en kombination. Endvidere kan der forventes en gunstig effekt på triglyceridkoncentrationen, og en stigning i HDL-kolesterol, mens effekten på blodtrykket er minimal. Som tidligere nævnt opretholder fysisk aktive et opnået vægttab længere end fysisk inaktive. Der kan ikke i øjeblikket tilbydes type 2 diabetespatienter i hospitalsregi selvom forløbsprogrammet for type 2 diabetes tilsiger dette. Tilbuddet eksisterer i kommunalt regi, som patienterne kan henvises til ved behov. Man skal være opmærksom på at kommunerne har forskellige tilbud. Diabetes og graviditet Afdelingen følger de regionale retningslinjer Diabetes og graviditet - udredning og behandling (NBV), som henviser til Endokrinologisk Selskabs retningslinjer. Afdelingen skal rådgive vedr. graviditet og diabetes. Ved graviditetsønske skal afdelingen efter behov tilrettelægge et forløb, så den glykæmiske kontrol forbedres og i øvrigt pauseres/omlægges evt. behandling af dyslipidæmi og hypertension. Ved graviditet henvises patienter med diabetes til gyn/obs afd. på Rigshospitalet, hvor de følges både diabetesmæssigt og obstetrisk indtil partus. Diabeteskontrollen genetableres herefter. Almen praksis rådgives vedr. justeringen og intensiveringen af behandlingen af patienter med type 2 diabetes. Ved problemer med at opnå tilfredsstillende glykæmisk kontrol inden konceptionen, kan afdelingen efter aftale tilrettelægge et forløb i hospitalsregi. Gestationel diabetes Diagnostik og behandling varetages i øjeblikket af gyn/obs afdeling. Ved behov for insulinbehandling henviser de til gyb/obs afdelingen på Rigshospitalet. Se i øvrigt den regionale retningslinje: Gestationel diabetes mellitus, screening og behandling af (NBV) Glukokortikoidbehandling og diabetes Der er ikke meget evidens på området, der henvises til den regionale VIP Glukokortikoidbehandling - effekter på glukosestofskiftet for patienter med og uden diabetes. Hypoglykæmi ved diabetes Patienter der behandles med sulfonylurinstof, postprandiale regulatorer (Novonorm) og insulin kan udvikle hypoglykæmi. Risikoen for svær hypoglykæmi er den dominerende begrænsende faktor for at opnå god glykæmisk kontrol under insulinbehandling. Metformin, glitazoner, DPP-IV hæmmere, GLP-1 receptor agonister og SGLT-2-hæmmere inducerer ikke hypoglykæmi. Hypoglykæmi inddeles i Insulinføling episode, som patienten selv kan afhjælpe Insulintilfælde episode, som kræver hjælp fra andre (pårørende/ambulance) Insulinshock insulintilfælde med bevidstløshed, evt kramper Symptomer på hypoglykæmi Er oftest sveden, rysten, mathed, synsforstyrrelser, sult, palpitationer. Tilstedeværelse af nævnte symptomer, der jo er uspecifikke, er ikke altid ensbetydende med lavt glukose. Det er derfor hensigtsmæssigt at måle blodglukose ved symptomer der tolkes som hypoglykæmi. Natlig hypoglykæmi kan forekomme især ved behandling med NPH-insulin (Insulatard), men risikoen kan minimeres ved anvendelse af langsomvirkende analoger. Lavt glukose (<6-7 mmol/l) ved sengetid forvarsler natlig hypoglykæmi, der kan forebygges ved at indtage langsomt absorberbare kulhydrater ved sengetid. Patienter med natlig hypoglykæmi er kun yderst sjældent bevidste herom. Ved lave glukoseværdier om morgnen < 6 mmol/l skal natlig hypoglykæmi også mistænkes. Diagnosen kan verificeres ved måling af blodglukose kl. 03. Hypoglycaemic unawereness Patienternes symptomer under hypoglykæmi ændres med diabetesvarigheden. Ofte aftager specielt symptomerne, der udløses af det autonome nervesystem (sympaticus). Symptomerne bliver mindre karakteristiske for hypoglykæmi, og eventuelt kan patienten helt mangle symptomer ved hypoglykæmi. Hvis patienten mangler symptomer ved lavt glukose benævnes det "hypoglycaemic unawareness" (der findes ikke noget dansk ord). Hypoglycaemic unawarenes er en farlig tilstand og forbundet med en øget forekomst af svære hypoglykæmier. Risikofaktorer for hypoglycaemic unawareness er lang diabetesvarighed, stram glykæmisk kontrol, og hypoglykæmi per se. Hvorfor forekomsten af hypoglycaemic unawareness øges med lang diabetesvarighed er uafklaret, men autonom neuropati er ikke med sikkerhed korreleret til tilstanden. Det er velbeskrevet, at efter et tilfælde af hypoglykæmi er såvel symptomer som det hormonale modregulationsrespons, herunder adrenalin og noradrenalin reduceret i 1-2 døgn. I praksis betyder det, at recidiverende hypoglykæmi disponerer til hypoglykæmi unawareness. Behandling af hypoglycaemic unawareness Patientens glukoseniveau reguleres så højt at hypoglykæmi undgås. Hos type 1 patienter med relativ kort diabetesvarighed kan symptomerne ved hypoglykæmi derved helt eller delvis retableres. Hos patienter med lang diabetesvarighed er tilstanden ofte varig og diabeten må reguleres på et så højt glykæmisk niveau at risikoen for hypoglykæmi er lille. Kontinuert glukosemåling (CGM) eller FGM bruges til endelig diagnostik og nye sensorer til kontinuert glukosemåling med alarm vil være indiceret. Sulfonylurinstof induceret hypoglykæmi Hypoglykæmierne er ofte langvarige og patienterne bør indlægges i sengeafsnit, Se nedenfor. Ældre der behandles med sulfonylurinstof mangler ofte symptomerne, der normalt udløses af sympatikus ved hypoglykæmi: sveden, rysten og hjertebanken. Tilstanden er ofte præget af neuroglykopeni, i form af konfusion, og neurologiske udfald. Akut behandling af hypoglykæmi: Patienten er vågen - indtagelse af juice (200 ml) eller anden form for kulhydrater som f.eks. druesukker 15 gram (3 stk sukker) - herefter 1-2 stk brød - efter 15 minutter ny blodglukosemåling Bevisthedssvækket patient - IV glukose i form af 50 % glukose 50 ml indgivet over flere minutter i fossa cubiti. - evt 1 mg glukagon intramuskulært - når patienten vågner indtagelse af kulhydrater per os. Behandling i øvrigt Sulfonylurinstofbehandlet - altid indlæggelse og behandles med IV glukose til blodglukose mellem 7 - 12 mmol/l. - sulfonylurinstof reduceres inden udskrivelsen, evt. skiftes til andet peroral antidiabetika, evt. insulin behandling. Insulinbehandlede Kan udskrives efter nogle timers observation, men skal have hurtig tid i ambulatoriet. Det er vigtigt at forsøge at finde årsagen til at patienten har fået hypoglykæmi (f.eks. øget motion, udsættelse af måltid, indtagelse af alkohol, injektionsinfiltrater) med henblik på at patienten kan lære heraf og forebygge en anden gang. Efter et hypoglykæmitilfælde følger en pædagogisk indsats, der indebærer information om risikosituationer og forholdsregler ved disse, relevant hjemmemåling af blodglukose, injektionsteknik, kostvaner, motionsvaner, samt diskussion af det glykæmiske mål. Kørekort og bilkørsel bør også diskuteres med patient. Bilkørsel og hypoglykæmi Den insulinbehandlede patient skal instrueres i at måle blodglukose før bilkørsel, og regelmæssigt under længerevarende kørsel, samt at medbringe hurtigt absorberbare kulhydrater i bilen. Skal instrueres i - ved mistanke om hypoglykæmi - at stoppe videre kørsel, måle blodglukose og tage relevante forholdsregler inden kørslen fortsætter (blodglukose over 7 mmol/l). Efter hypoglykæmitilfælde vil patienten have kognitiv dysfunktion i 30-45 minutter. Patienter med recidiverende hypoglykæmi og samtidig hypoglycaemic unawereness skal specielt instrueres grundig i forholdsregler og risici ved bilkørsel, evt. i ikke at køre bil. Se i øvrigt afnittet om 'Diabetes og kørekort'. Glukosesænkende behandling hos den indlagte patient med diabetes, GI/GIK-drop, hurtigtvirkende insulin efter skema Enhver diabetespatient der indlægges på hospitalet (uanset om han/hun er i diætbehandling, tabletbehandling, insulinbehandling eller en kombination af flere af disse) have ordineret: Glukose (Best/ord: POC-glukose) x 5 dagligt: kl. ca. 7.30, ca. 11.30, ca. 17.30, ca. 22 og ca. kl. 3 om natten. Er patienten almen påvirket, ustabil, kan ikke spise og drikke pauseres som hovedregel al peroral antidiabetika og efter en individuel vurdering evt. vanlig insulinbehandling. Et vægtbaseret suppleringsskema for hurtigtvirkende insulin (f.eks. novorapid), doseret efter glukose-målinger ordineres (søg novorapid sliding scale). Vægtklasserne er under 60 kg, 60-90 kg eller over 90 kg. Begrundelsen er, at der oftest – men ikke altid - er god sammenhæng mellem patientens vægt og behovet for insulin. Det vægtbaserede insulinsuppleringsskema med Novorapid insulin, er: ###TABEL_2### POC glukose x 5 og dette suppleringsskema skal ordineres i SP af indlæggende læge. Målet for hvordan patientens glukose bedst bør ligge, vil være individuelt afhænger bl.a. af hvilke andre lægemidler patienten får, om patienten er vågen eller ej, spiser eller ej, og i det hele taget hvor syg patienten er, samt og om patienten er indlagt i et afsnit hvor tæt monitorering og viden er til stede. Vigtigst er om patienten kan/må spise sufficient eller ej, for i så fald bør man supplere med glukose-insulin-drop med eller uden kaliumtilskud. Som udgangspunkt bør man gå efter følgende: ###TABEL_3### Hvidovre hospital har et udgående Diabetesteam bestående af diabetessygeplejerske og endokrinolog, som kan tilkaldes ved problemer med indlagt patient med diabetes, eller hvis patienten har mindst to glukoseværdier udenfor intervallet 4-11 mmol/l (tlf: 25460). Denne service til afdelingerne og de anvendte procedurer er beskrevet detaljeret i den lokale VIP, Glukosesænkende behandling hos indlagte patienter med diabetes mellitus - diabetes-team. De udgående diabetessygeplejersker har fået uddelegeret retten til insulinjustering Insulinjustering ved sygeplejersker - rammer og uddannelse, men i samarbejde med tilsynsgående diabeteslæge. Håndteringen af dysregulerede voksne med diabetes følger i øvrigt de regionale retningslinjer, Diabetes - småtspisende/fastende voksne diabetespatienter - behandling med Glukose-Insulin (GI) eller Glukose-Kalium-Insulin (GIK) drop, og det samme gælder for behandlingen af diabetes i forbindelse med anæstesi og operation, Anæstesi og diabetes mellitus - faste og perioperativ behandling hos voksne (operationspatienter). Diabetisk ketoacidose Diabetisk ketoacidose er en akut katabol tilstand hos en person med diabetes mellitus, som skyldes relativ eller absolut insulinmangel medførende hyperglykæmi og metabolisk acidose. Det er biokemisk defineret ved: - pH < 7,3 - standard bicarbonat < 18 mmol/l - blod-ketoner over 3 mmol/l og - maksimal ketonuri - Glukose er oftest >15 mmol/l, men kan være lavere, hvis der forinden indlæggelsen er taget supplerende insulin eller det er udløst af SGLT-2-hæmmer. Ud over afgrænsningen til hyperosmolær hyperglykæmi, skal man som differentialdiagnoser og blandingstilstande være opmærksom på alkohol intoksikation, forgiftninger, tilstande med laktatophobning og svært nedsat nyrefunktion. Alle tilfælde at ketoacidose eller beslægtede tilstanden skal konfereres med den endokrinologiske bagvagt. Patienter med moderat til svær acidose (bikarbonat < 14 mmol/l og pH < 7,3) visiteres som hovedregel til behandling i intermediært afsnit på ITA. Aftales med vagthavende på ITA. For patienter med bikarbonat på 14-18 mmol/l vurderes det individuelt om patienten skal på ITA eller kan behandles i AMA eller afsnit 222. Afdelingen anbefaler at behandlingen med modifikationer følger den nationale vejledning på området: Diabetisk ketoacidose - behandling voksne. Modificeret behandlingsregime: Afdelingens generelle anbefaling er at der initialt gives 6 IE novorapid som bolus i.v. og ikke 10 IE. Baggrunden er at behandling af ketoacidose hos unge voksne med nyopdaget diabetes en sjælden gang – som hos børn – ledsages af hjerneødem, som delvis kan have baggrund i en aggressiv insulin- og væskebehandling initialt. En mere forsigtig væskeindgift anbefales også til disse patienter. Ældre, hjerteinsufficiente samt patienter med nyresvigt skal også have en modificeret væskebehandling. Komplikationer: Overvej udvikling af hjerneødem ved: Ændring i bevidsthedsplan, blodtryksstigning, pupilforhold, konfusion, opkastning og bradycardi. Behandling: Mannitol 20 g/m2 samt Dexamethason 24 mg/m2 og hyperventilation. Overflytning fra ITA til stationært afsnit 222. Som hovedregel kan patienten modtages i endokrinologisk afsnit 222, når bikarbonat er > 18 mmol/l (fase 2). Overflytningen skal forudgås af en endokrinologisk tilsyn på ITA med plan for behandlingen i fase 2, GI eller GIK-drop samt sliding scale novorapid. Non-ketotisk hyperosmolær hyperglykæmi Non-ketotisk hyperosmolær hyperglykæmi eller ’HONK’ er en katabol tilstand hos en diabetespatient med svær dyhydrering, svær hyperglykæmi og cerebral påvirkning mmmol/l med osmolalitet over 320 mmol/l (2 x Natrium + Kalium), blod ketoner under 3 mmol/l og evt. let acidose. Hyppigere ses lettere tilfælde med svær hyperglykæmi og ledsagende hyponatriæmi, som ved yderligere dehydrering og stigning i natrium >150 mmol/l kan blive hyperosmolære. Vedr. afgrænsningen til ketoacidose og differentialdiagnoser, se VIP om ketoacidose. Behandlingen af tilstanden følger den regionale vejledning på områder: Hyperosmolær hyperglykæmi - behandling af voksne. Behandling af diabetes ved sondeernæring og parenteral ernæring Baggrund: Sondeernæring og parenteral ernæring ofte giver anledning til problemer med glukoseregulationen, på grund af indtagelse/indgift af hurtigt resorberbare kulhydrater, bortfald af regulære måltider og ændret insulinfølsomhed som følge af, hvad patienten ellers fejler. Hvis patienten er i sondernæring kan eventuel tablet behandling som hovedregel fortsættes, og eventuelt insulinbehandling justeres så det passer til de givne 'måltider'. Ved parenteral ernæring er sædvanlig insulin døgndosis udgangspunkt for behandlingen og tabletbehandling gives i sagens natur ikke. Grundprincipper for insulinbehandlingen: Målet er sufficient kalorieindgift samt sufficient basal insulin (30-50%) og postabsorptiv insulinniveau således at glukose holdes på 7-11 mmol/l og patienten ikke er katabol. Insulin døgndosis er 0,5-0,7 IE per kg ved type 1 diabetes, men variabel ved type 2 diabetes og ved sekundær diabetes f.eks. som følge af pancreatitis. Start med 0,2-0,4 IE per kg. Øget ved stress. Fordeling af eventuel basal/måltids insulin er ca. 30-50%/50-70% Fastlæg basalinsulin først: Er døgndosis helt ukendt, så start med 10 IE eller 0,2 IE per kg som basalinsulin og øg dosis vejledt af supplerende insulin efter skema. I praksis er der ofte givet flere doser hurtigtvirkende dagligt, hvor døgnbehovet kan anvendes som udgangspunkt. Indgivet glukose er bestemmende for insulinbehov, som er ca. 0,1-0,3 IE insulin per indgivet gram glukose (normalvægtig type 1 diabetes). Insulinbehandling ved sondeernæring som bolus: Ved ringe insulinproduktion (type 1 og sekundær diabetes): - Giv basal insulin, ca. 30-50% af døgnbehov, langsomvirkende analog f.eks. glagin som 1-2 gange dagligt. - Giv hurtigt virkende insulin (ofte 4-8 enheder per gang) fordelt til de 3-5 sondemåltider - Der måles glukose 5 gange dagligt (POC glukose) Ved bevaret insulin produktion (type 2 og sekundær): - Som ovenfor, eller - Blandingsinsulin x 2-3 hvis behandlingen er langvarig og fortsætter efter udskrivelsen. Alternativt kan benyttes et regime med basal insulin og nororapid før indgift af sondeernæring (start med 4-6 enheder). Suppler med ’insulin efter skema’ – Sliding Scale Novorapid. Insulinbehandling ved sondeernæring som konstant infusion: God regulation er sjældent mulig. Giv døgndosis som langsomvirkende analog 1-2 gange dagligt Suppler med 'insulin efter skema': Behandlingsmålet bør være pragmatisk, tilstræb forenkling med 1-2 glukose niveauer. Insulinbehandling ved parenteral ernæring: Kontinuerlig parenteral ernæring over 24 timer f.eks med Smof-Kabiven med tilsætning af hurtigt virkende giver den bedste regulation af glukose: - Tilsæt 70-100% af kendte døgndosis som hurtigt virkende eller 0,1-0,3 IU per gram kulhydrat indgivet (Kabiven 125-250 g) og giv supplerende insulin efter skema x 5. - Juster insulin tilsætning efter effekt og kulhydratindhold dagligt i starten. - Holdes længere pause med Smof-Kabiven i løbet af dagen bør patienter med ringe egen produktion af insulin have tilført basal langsom virkende insulin i en mængde svarende til pausen, f.eks. 30 % af døgnbehov. Resten af døgnbehovet tilsættes Smof-Kabiven. - Giv supplerende insulin efter skema Direkte tilsætning af insulin til Kabiven er ikke rekommanderet, men anbefales alligevel. Forslag til dosering kan findes i Glukosesænkende behandling hos indlagte patienter med diabetes mellitus - diabetes-team. Alternativet er en behandling som ved sonde-ernæring, men det giver erfaringsmæssigt svingende regulation. Diabetisk nefropati og hypertension Diabetisk nefropati er den mest alvorlige sendiabetiske komplikation og den hyppigste årsag til uræmi i Europa og USA. Tilstanden kompliceres ofte af kardiovaskulær sygdom, generende neuropati, diabetiske fodproblemer og retinopati, og behandlingen af uræmi er problematisk, kostbar og ofte utilfredsstillende. Tidlig opsporing og behandling af sygdommens første stadier er derfor af afgørende betydning. Albuminuri Latent nefropati eller mikroalbuminuri er tilstede, når urin albumin/creatinin ratio i en morgen spot-urin ligger fra 30-300 x 10-3 masseratio. Persistende mikroalbuminuri er tilstede, når urinalbuminudskillelsen ligger i det mikroalbuminuriske område i mindst 2 af 3 konsekutive urinprøver undersøgt indenfor en periode på 1-12 måneder. Patienter med persisterende mikroalbuminuri har en 15-25 gange øget risiko for senere udvikling af makroalbuminuri eller diabetisk nefropati (persisterende urin albumin/creatinin ratio > 300) sammenlignet med normoalbuminuriske patienter (< 30). Ved type 1 diabetes progredierer mikroalbuminurien klassisk til makroalbuminuri efterfulgt af nedsat nyrefunktion. Ved type 2 diabetes ses både et klassisk forløb og et forløb med vedvarende mikroalbuminuri og aftagende nyrefunktion. Øget albuminudskillelse er ledsaget af en betydelig øget kardiovaskulær risiko. Behandling ved mikroalbuminuri og nefropati - Forbedret glykæmisk kontrol. En række studier har vist, at man kan forsinke udviklingen af diabetisk nefropati ved at tilstræbe en god metabolisk kontrol med HbA1c < 53 mmol/mol (7 %). Evidensen er bedst ved type 1 diabetes. - Ved type 2 diabetes er der evidens for, at supplerende behandling med GLP-1-receptor agonisterne liraglutid, semaglutid og dulaglutid kan reducere risikoen for at mikroalbuminuri udvikles til nefropati/makroalbuminuri. - Ved type 2 er der evidens for at behandling med SGLT-2-hæmmer reducerer både udviklingen og progressionen af nyresygdom, hvorfor denne behandling så vidt muligt bør indgå i behandlingen hvis der er begyndende eller manifest nyresygdom. - Antihypertensiv behandling især med ACE-hæmmer eller angiotensin receptor blokker reducerer risikoen for udvikling og progression af nefropati samt mortalitet hos patienter med mikroalbuminuri. Der kan f.eks. behandles med enalapril 5 mg x 1 stigende til 20 mg fordelt på 1-2 doser eller losartan 50 mg x 1 stigende til 100 mg x 1. - Vedrørende den øvrige behandling henvises til den regionale vejledning: Diabetes og nyresygdom, behandling af patienter med (NBV). Hypertension Prævalens af arteriel hypertension hos såvel type 1 som type 2 diabetikere (40-80%) er høj sammenlignet med baggrundsbefolkningen. Hypertension spiller en væsentlig rolle for udviklingen og progressionen af makro- og mikroangiopati og dermed til den øgede morbiditet og mortalitet hos diabetespatienter. Behandlingsmålet for blodtrykket er generelt lavt ved diabetes: < 130/80 mmHg. Hos ældre med lang diabetesvarighed, hjertekarsygdom og/eller behandlingsresistens er målet dog højere, 140/85. Diagnostik og behandling skal understøttes af hjemme BT-måling og/eller døgn BT-måling, specielt ved mistanke om 'white-coat' hypertension. Behandling af hypertension ved diabetes Non-farmakologisk behandling. Vægtreduktion, motion, ophør med tobaksrygning samt nedsættelse af alkoholforbruget skal altid diskuteres med patienten. Salt/vand retention forekommer hyppigt hos patienter med diabetes, specielt ved diabetisk nefropati, og generelt bør reduktion i saltindtaget anbefales. Vedrørende farmakologisk behandling henvises til de regionale/nationale vejledninger Diabetes type 1 - behandling af voksne (NBV) og Diabetes type 2 - behandling og kontrol af (NBV) Henvisning til nefrologisk afdeling. Patienter henvises til nefrologisk afdeling, Rigshospitalet eller nefrologisk afdeling, Herlev afhængig af bopæl. Patienterne overvejes henvist ved eGFR < 45 ml/min, og bør som hovedregel henvises ved eGFR < 30 ml/min og/eller ved nefrogen anæmi eller renal knoglesygdom, samt ved svær albuminuri og hastigt faldende nyrefunktion. Indikation for nyrebiopsi hos patienter med diabetes (Dansk Nefrologisk Selskab): Nyrebiosi kan overvejes hos følgende diabetes patienter med albuminuri > 1 g/d: - malignt forløb med høj albuminuri og hastigt faldende nyrefunktion - pludselige ændringer i forløbet, f.eks. kraftig stigning i albuminuri uden oplagt årsag - type 1 diabetes med albuminuri og < 5 års varighed - type 2 diabetes uden diabetisk retinopati - hæmaturi uden urologisk årsag (afklaret ved UL af nyrene og cystoskopi). Den endelige beslutning om nyrebiopsi tages af nefrologerne. Diabetisk øjensygdom Definition De diabetiske øjensydomme klassificeres efter den modificerede Wisconsin-klassifikation: - Maculaødem. Fortykkelse af neuroretina i maculaområdet eventuelt ledsaget af hårde ekssudater. - Mild eller moderat non-proliferativ retinopati. Sværhedsgraden bestemmes af antallet af hæmorhagier og ekssudater. - Præproliferativ retinopati - Proliferativ retinopati. Ovenstående klassifikation og de følgende screeningsintervaller og behandlingsprincipper er fastlagt af øjenklinikken Glostrup i et samarbejde med Steno Diabetescenter Copenhagen og regionens diabetesambulatorier. Forebyggelse og screening Amager Hvidovre hospital (begge matrikler) og Medicinsk ambulatorium Glostrup har øjenscreeningsklinikker, som laver retina-fotos, visus bestemmelse og evt. Optical Coherence Tomografi (OCT), som er en tre-dimentionel scanning der kan diagnosticere og følge makulaødem. Undersøgelsen foretages af en sygeplejerske, og resultatet afsendes elektronisk og vurderes af øjenlæger på Glostrup hospital. Efterfølgende bliver resultatet tilgængeligt i Sundhedsplatformen samtidig med tid for næste anbefalede screening. Hovedparten af patienterne screenes i klinikkerne, mens de resterende følges af private øjenlæger. Er der forhold, som gør, at patienten ikke kan deltage i regelret fotoscreening, vurderes patienten enten af privat øjenlæge eller henvises til Glostrup. Resultat af undersøgelsen fra egen øjenlæge bør så vidt muligt indtastes i Sundhedsplatformen, som minimum dato for sidste undersøgelse (i navigatoren). Screeningsintervaller: Type 1 diabetes: Hvert 2. år indtil 5 år efter debut, herefter årligt. Type 2 diabetes: Årligt som hovedregel, men op til hver 2. år ved normale forhold og god regulation. I praksis tilstræber vi at begge grupper følger et årsskema med øjenfoto ca. hver 12-15 mdr. Maculopati: 3 måneder. Non-proliferativ retinopati: 12 måneder. Proliferativ retinopati: 3 måneder. Laserbehandlede: 6 måneder. Se i øvrigt de regionale vejledninger: - Diabetisk øjensygdom - screening (børn og voksne) - Diabetisk makulaødem (voksne) Svær makulopati, præproliferativ og proliferativ retinopati henvises til øjenafdelingen Glostrup til behandling. Henvisningen foregår automatiske via øjenscreeningen. Behandling Standard er laserbehandling ved præ- og proliferativ retinopati, evt intraoculær injektion af VEGF-hæmmer. Behandlingen gives ofte i flere seancer. Ved makulaødem er standardbehandlingen intraoculær injektion af VEGF-hæmmer, se medicinrådets anbefaling: Medicinråd/RADS behandlingsvejledninger. Hurtig nær-normalisering af et højt glukoseniveau bør undgås ved svær retinopati, hvorfor sænkning af HbA1c ikke bør ske hurtigere end med 5 mmol/mol per måned. Der er mistanke om risiko for forværring af retinopati ved start på behandling med Semaglutide (ozempic®). Blodtrykket bør derimod behandles intensivt. Vitrectomi forsøges ved hæmorhagi/mediesløring i glaslegemet, som hæmmer patientens syn og ikke indenfor 2 måneder har vist tendens til spontan opklaring. Diabetisk neuropati Afdelingens udredning og behandling af diabetisk neuropati følger de regionale og dermed de nationale retningslinjer fra Dansk Endokrinologisk Selskab: Diabetisk neuropati. Vejledningen omfatter perifer neuropati (herunder smertende neuropati) og autonom neuropati med afsnit vedr. kardiovaskulær neuropati, gastrointestinal dysfunktion, cystopati, sexual dysfunktion og påvirkning af svedfunktionen. Den diabetiske fod Denne vejledning er et udpluk af fællesvejledningen for Amager Hvidovre hospital inkl. medicinsk afdeling Glostrup med ansvar for behandlingen af patienter med diabetes og sårsektionen, Ortopædkirurgisk afdelingen, Hvidovre hospital. Diabetisk fodsygdom, visitation og behandlingsstrategi. Vejledningen beskriver visitering og henvisning til hospitalets tilbud om forebyggelse, udredning og behandling af diabetiske fodsår og akut Charcot-fod i Planområde Syd. (Omfatter ikke malleolsår og skinnebenssår samt kronisk Charcot-fod) Amager og Hvidovre hospitals endokrinologiske og ortopædkirurgiske afdelinger samarbejder i et multidisciplinært team (MDT) om behandlingen af diabetiske fodsår og akut Charcot-fod. Vejledningen er supplement til de regionale og lokale vejledninger: - Diabetisk fodsygdom inkl. fodsår - henvisning, visitation og kodning - Diabetisk fodsygdom, inklusiv fodsår og Charcotfod - forebyggelse, udredning og behandling - Charcot fod kort introduktion Definitioner Den diabetiske fod: Omfatter diabetesrelateret polyneuropati og/eller arteriel insufficiens ledsaget af fejlstilling, ændring i hud og forhorning, sår, infektion, gangræn, samt Charcot. Charcot fod: Er en osteoartropati eller neuroartropati. Tilstanden er karakteriseret ved patologiske frakturer og dislokation af led, og den kan ende med deformitet ved sen eller manglende behandling. Akut charcot fod: Er en klinisk diagnose, typisk lokaliseret til mellemfoden hos patient med perifer neuropati (Vibrationssans bedømt ved biothesiometri >25 V og/eller manglende sensibilitet bedømt med monofilament 10 gram), ødem, rødme og mere end 2 graders temperaturøgning, sammenlignet med den kontralaterale fod. Multidiciplinært team (MDT) på Amager og Hvidovre: Kirurg med viden om og erfaring med sårbehandling, endokrinolog, fodterapeut, sårsygeplejerske, diabetessygeplejerske, ortopædkirurg Fremgangsmåde Forebyggelse: Alle patienter med diabetes skal som hovedregel årligt have foretaget en fodundersøgelse omfattende som minimum: - Diagnostik af perifer neuropati ved hjælp af 10 grams monofilament og biothesiometri (tærskel for vibrationssans) - Klinisk diagnostik af arteriel insufficiens - Beskrivelse af evt. fejlstillinger, tidligere sår, hudændringer, amputationer og ødemer. Undersøgelsen udføres i diabetesambulatorierne. Er patienten i risiko (se Patienter i risiko i henhold til Steno initiativet på fodområdet) skal undersøgelsen udføres af en fodterapeut i henhold til samarbejdsaftalen med Steno Diabetes Center Copenhagen. De enkelte elementer i fodundersøgelsen fremgår af diabetes-navigatoren i Sundhedsplatformen, hvori fodundersøgelsen skal dokumenteres. Den der udfører undersøgelsen (på Hvidovre altid fodterapeuten) påfører relevante diagnose- og procedurekoder. Patienterne skal i forbindelse med fodundersøgelsen undervises i fodhygiejne, klipning af negle, valg af fodtøj og faresignaler. Der henvises i fornødent omfang til løbende fodterapi i primærsektoren, specialsyet fodtøj (ortopæd), distal trykmåling samt til karkirurg (RH). Indlæggelse ved akut diabetisk fodsygdom Symptomer ved akut diabetisk fodsygdom: - Rød, varm ødematøs fod (infektion, Charcot) - Kold, bleg, blå fod (iskæmi) - Fodsår med blottet knogle/sene - Mistanke om absces - Febrilia / påvirket almentilstand, hvor fodsåret skønnes at være sandsynlig årsag Visiteres/henvises til ortopædkirurgisk afdeling, Hvidovre Hospital efter aftale med ortopædkirurgisk bagvagt: Tlf. ###TELEFON###, husk ’best/ord’ på henvisning. Patienter med truende gangræn eller iskæmi som væsentligt element konfereres med bagvagten karkirurgisk afd., RH (tlf. ###TELEFON###) mhp videre udredning og behandling, inden eventuel overflyttelse til karkirurgisk afdeling. MDT-samarbejdet ved akut diabetisk fodsygdom Ortopædkirurgisk afdeling vurderer behov for akut endokrinologisk tilsyn ved indlæggelsen, eller om det kan vente til dagtid dagen efter. Patienter, som er indlagt i Ortopædkirurgisk regi med diabetisk fodsygdom, skal have daglig tilsyn/stuegang ved diabetessygeplejerske/endokrinolog. Akut endokrinologisk tilsyn: Dagtid (til klokken 18 på hverdage, til klokken 15 i weekenden), Tlf. ###TELEFON### Aften/nat: AMA-vagten: Tlf. ###TELEFON###. Indlæggelse ved ikke akut diabetisk fodsygdom Patienter med fodsår uden ovenstående symptomer, som er indlæggelseskrævende pga. fodproblemet (f.eks. behov for akut aflastning), diabetessygdommen eller anden medicinsk lidelse, visiteres til medicinsk/endokrinologisk afdeling. Patienter indlagt på Amager eller Glostrup overflyttes til Hvidovre hvis der er behov for vurdering/bistand fra MDT. Der rekvireres ortopædkirurgisk sårtilsyn næste hverdag eller efter behov ###TELEFON###. Opstår der behov for kirurgisk intervention overflyttes patienten til ortopædkirurgisk afd. Ambulant behandling af ikke akutte sår i sårambulatorium og diabetesambulatorierne Patienter med dybe fodsår, der ikke er indlæggelseskrævende i henhold til ovenstående eller ikke udviser helingstendens efter 2-3 ugers aflastning og behandling, visiteres i henhold til den regionale instruks til subakut ambulant vurdering og behandling i MDT (ortopædkirurgisk sårambulatorium). Bagvagt på ortopædkirurgisk afdeling kontaktes mhp. subakut ambulant tid. Vurderes og behandles her af overlæge med ansvar for sårbehandlingen og fodterapeut. For eksternt henviste (fra almen praksis eller andre afdelinger), som ikke følges i diabetesambulatorium henvises der som hovedregel til et behandlingsforløb dér. Sår opstået hos patienter, som følges i diabetesambulatorierne i Hvidovre og Amager kan initialt vurderes, aflastes og behandles af ambulatoriernes læger og fodterapeuter, men konfereres og henvises til MDT i henhold til ovenstående kriterier. Akut Charcot fod Akut Charcot-fod med fodsår visiteres til akut ambulant udredning i ortopædkirurgisk traume sektor. Her tages stilling til behov for indlæggelse til aflastning/afhævning. Ved dårlig kompliance til behandlingsregimet bør patienten også indlægges. Kontakt ortopædkirurgisk bagvagt. Akut Charcot udredes med følgende: Infektionstal, HbA1c. Røntgen af begge fødder og ankler med belastning. Evt. knoglescintigrafi og/eller MR-scanning. Der rekvireres distal tå/ankeltryk måling (best/ord). Akut Charcot-fod uden sår bør i svære tilfælde håndteres på lignende vis i ortopædkirurgisk afd. Det gælder også patienter fra diabetesambulatorierne, idet gipsbandage kan være indiceret, se lokal Charcot-instruks (LINK). Mistanke om Charcot-fod og lette tilfælde kan udredes og behandles lokalt i diabetesambulatorierne med aflastning i Walker Aircast. Kronisk Charcot-fod visiteres til ortopædkirurgisk fod/ankel sektor med henblik på evt. opretning. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Diabetisk fodsygdom, inklusiv fodsår og Charcotfod - forebyggelse, udredning og behandling Diabetisk fodsygdom inkl. fodsår - henvisning, visitation og kodning National behandlingsvejledning, Dansk Endokrinologisk Selskab: Den diabetiske fod Lokal instruks: Charcot fod kort introduktion Patienter i risiko i henhold til Steno initiativet på fodområdet: Risiskopatienter identificeres som følgende diabetes patienter: - Alle patienter med nuværende eller tidligere diabetisk fodsygdom/komplikationer - Neuropati med vibrationssans>25 V eller manglende følelse med monofilament test m.m. Neuropatisymptomer både smertefulde og smertefrie skal identificeres ved fodundersøgelsen - Iskæmi (der skal måles distalt blodtryk hos alle patienter med fodsår, manglende fodpuls eller anden mistanke om iskæmi. Ved fodsår og ankelblodtryk <70 mmHg og tåtryk <50mmHg henvises til karkirurgisk afdeling, Rigshospitalet) - Foddeformiteter/callositet - Neglefornandringer - Tidligere fodsår - Tidligere amputationer - Charcot-fod - Ødemer - Nefropati - Svagtsynet - Ældre/svagelige patienter - Ringe fysisk formåen - Complianceproblemer - Betydende Comorbitet Dyslipidæmi Ætiologi og baggrund Ved diabetisk dyslipidæmi forstås sædvanligvis forhøjet total-kolesterol, LDL-kolesterol, VLDL-kolesterol og triglycerid samt nedsat HDL-kolesterol, som det ses hos type 2 diabetespatienten og overvægtige personer præget af abdominal fedme. Dyslipidæmi er væsentligt forskelligt ved type 1 og type 2 diabetes. Lipidforandringerne ved type 1 diabetes består ofte kun af forhøjet LDL-kolesterol. Type 1 diabetes Lipiderne er stort set normale hos den ukomplicerede type 1 patient, som ikke er svært dysreguleret. Nefropati: Hos såvel patienter med mikroalbuminuri som klinisk nefropati ses en 10-25% stigning i total-kolesterol, LDL-kolesterol og triglycerid, hvorimod HDL-kolesterol er uændret. Type 2 diabetes Dyslipidæmi udgør sammen med hypertension, abdominal fedme og hyperinsulinæmi en del af det metabolsike syndrom, som indebærer betydelig risiko for udvikling af kardiovaskulær sygdom. Typisk ses lavt HDL-kolesterol og højt triglycerid, mens total-kolesterol og LDL-kolesterol kun er let forhøjede men ændrede i atherogen retning med øget forekomst af ”små-tætte” LDL-partikler. Behandling og kontrol Lipidstatus måles 1 gang årligt hos alle patienter med diabetes. Initialt måles fastende med henblik på karakteristik af patienten, men kan herefter måles ikke-fastende som kontrol. Desuden screenes initialt for leverlidelse med ASAT og alkaliske fosfataser og for sekundære lipidændringer med creatinin, TSH og urin albumin/creatinin ratio. Der spørges til alkoholforbrug, tobaksforbrug og medicinindtagelse (thiazider, beta-blokerende stoffer, østrogener, steroider og cyclosporin). Hos patienter med triglycerider over 4.5 mmol/l kan LDL ikke beregnes. I denne situation er det ofte nødvendigt at patienten faster f.eks. fra kl. 20 før blodprøvetagning for at opnå at triglycerider falder til under 4.5 mmol/l. Behandlingsalgoritme og behandlingsmål: Fremgår af de nationale retningslinjer, som afdelingen følger: Diabetes type 1 - behandling af voksne og Diabetes type 2 - behandling og kontrol af. Diabetes og hjertekarsygdom Hjertekarsygdom består af koronar hjertesygdom, arteriel insufficiens og cerebral iskæmi samt anden mere sjælden aterosclerose. Især de førstnævnte optræder betydelig hyppigere hos diabetespatienter sammenlignet med baggrundsbefolkningen. Hjerteinsufficiens ses hyppigt ved diabetes og er oftest en konsekvens af en iskæmiske hjertesygdom. Type 2 diabetes er klassisk ledsaget af hypertension og dyslipidæmi, som hver især øger risikoen for hjertekarsygdom og død. Der er evidens for, at intensiv intervention overfor risikofaktorerne forbedrer prognosen. Desuden er interventionsgrænser og behandlingsmål for lipider lavere, se separat afsnit. Hos både type 2 og type 1 diabetespatienter med andre risikofaktorer som f.eks. forhøjet urinalbuminudskillelse, er der evidens for, at intensiv polyfarmakologisk behandling af risikofaktorerne forbedrer prognosen. Diagnostik af hjertekarsygdom Iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens. Der er ikke indikation for systematisk screening for iskæmisk hjertesygdom hos den asymptomatiske patient. Hos alle voksne patienter med diabetes anbefales dog EKG på diagnosetidspunktet og ved relevante symptomer. Der anbefales årlig fokus på kardiovaskulære symptomer (primært dyspnø, ødemudvikling og ubehag i brystet), samt årlig kontrol af risikofaktorer: BT, lipider og urin albumin/creatinin ratio. Ved mistanke om hjerteinsufficiens bør dette primært vurderes med ekkokardiografi, men kan evt. udelukkes med fund af normalt BNP/NTproBNP. Ved symptomer på iskæmi henvises til hjerteafdeling med henblik på nærmere undersøgelse, der kan omfatte følgende: - ekkokardiografi. - myokardiescintigrafi (SPECT). - hjerte-CT. - koronararteriografi. Bemærk at forekomsten af ”stum iskæmi” er meget hyppigere hos diabetespatienten sammenlignet med ikke diabetespatienten med iskæmisk hjertelidelse. Cerebral iskæmi Der er ingen indikation for systematisk screening. Ved symtomer (hurtig demens udvikling, TCI, apopleksi) gennemføres CT scanning af cerebrum og evt. UL af halskar samt henvisning til demensudredning (Glostrup) Arteriel insufficiens af underekstremiteter Se afsnit om den diabetiske fod. Behandling Hjerte- og/eller diabetes rehabilitering bør tilbydes henholdsvis efter en kardiovaskulær hændelse eller efter behov. De 2 forskellige tilbud indeholder principielt det samme: rygestop, ved hjertesygdom mere fokus på fysisk træning, ved diabetes med mere fokus på den rette kost (fedtfattig og med langsom resorberbare kulhydrater) og ’self-management education’. Omkring rehabiliteringen og den farmakologiske behandling følges de nationale retningslinjer på området i et samarbejde med kardiologisk afsnit, se venligst: - Diabetes type 2 - behandling og kontrol af (NBV) - National Behandlingsvejledning, Dansk Kardiologisk Selskab: Diabetes og hjertesygdom En SGLT-2-hæmmer eller en GLP-1-RA med dokumenteret effekt på den kardiovaskulære risiko bør så vidt muligt indgår i behandlingen af patienter med type 2 diabetes og hjertekarsygdom, og en SGLT-2-hæmmer bør indgå hos patienter med hjerteinsufficiens. Diabetes og sociale forhold 1. Tilskud til diabetes-remedier Alle insulin- eller tabletbehandlede patienter med diabetes skal orienteres om mulighederne for støtte gennem den sociale lovgivning, og skal have udleveret tilskudsansøgnings-skema til hjælpemidler (findes i sengeafdeling og ambulatorium). Der gælder forskellige regler afhængig af, hvilken behandling patienterne får, men uafhængig af hvilken type diabetes de har. Insulinbehandlede diabetespatienter har ret til: - 50 % tilskud til 1. blodsukkerapparat - Fri mængde blodglukosestrimler og lancetter - Fri mængde kanyler til insulinpenne - Frie keturstix til urin. Ved behov for at måle blodketoner skal argumenteres særskilt med kommunen. Ansøgningsblanket nr.1 skal udleveres. Blanketterne udleveres i ambulatoriet af sygeplejersken eller lægen, begge kan underskrive disse. Patienten skal herefter selv henvende sig hos sin socialrådgiver/på sit socialkontor for at få effektueret tilskuddet. Hos indlagte patienter anvendes samme procedure, i helt særlige tilfælde vil der være mulighed for at rekvirere tilsyn ved socialrådgiver. De forskellige kommuner har forskellige leveringspraksis, så patienten må forhøre sig om hans/hendes kommunes samhandelspartnere etc. Nyligt har kommunerne forsøgt at ensrette deres tilbud til ’standard’ = samme apparat og strimler og ’særlige tilfælde’ = specielt apparat/device med strimler/sensorer, hvor patienten skal begrunde dette i ansøgning. Se i øvrigt: Kontinuerlig glukosemåling (CGM) og Flash glukosemåling (FGM) hos børn, unge og voksne (NBV). Type 2 diabetes patienter i tablet behandling for diabetes har ret til: - 150 gratis lancetter og blodglukose strimler pr. år. Skal således selv betale blodglukoseapparat (ca. 100 kr) Ansøgningsblanket nr. 2 udleveres. Type 2 diabetes som behandles med diæt og motion, kan ikke bevilges tilskud til måleudstyr. 2. Tilskud til merudgifter Dækning af nødvendige merudgifter kaldes også handicap-kompenserende ydelse eller bare hjælp efter § 100 (Tidligere § 84). Reglerne for, hvornår handicappede og kronisk syge kan få dækket nødvendige merudgifter, blev pr. 1. januar 2003 ændret samtidig med de nye regler om førtidspension. For at få hjælp efter § 100, skal man have såkaldt ”nedsat funktionsevne”. Afgørelsen betyder, at alle type 1 diabetikere mellem 18 og 65 år betragtes som havende nedsat funktionsevne. Både type 1 og type 2 diabetikere skal ansøge socialforvaltningen i deres kommune om støtte, fordi kommunen i § 100-sager skal spørge meget indgående til ansøgerens personlige forhold, både fysisk og psykisk. Type 1 diabetikere er berettigede til støtte til deres merudgifter efter § 100, hvis kravet til udgifternes årlige størrelse er opfyldt. Type 2 diabetikere kan også søge om støtte efter § 100, men her vil kommunen foretage et skøn af, om deres funktionsevne er tilstrækkelig nedsat til at opnå støtte. Det er fx ikke nok, at type 2 diabetikeren får insulin. Hvad er merudgifter? Det er udgifter, som raske personer ikke har. For diabetikere drejer det sig typisk om udgifter til: diætkost, medicin, transport til behandling, dyrere forsikring, eventuel dyrere transport til job og i fritiden, udgifter ved fornyelse af kørekort. Tilskuddet er skattefrit og ydes uafhængigt af økonomi. Vurdering af funktionsevne Funktionsevnen skal være nedsat, hvis man skal have hjælp efter § 100. Socialministeriet definerer funktionsevne sådan: "Med varigt nedsat funktionsevne forstås en langvarig lidelse, hvis konsekvenser for den enkelte er af indgribende karakter i den daglige tilværelse og som medfører, at der må sættes ind med betydelige hjælpeforanstaltninger". Hjælpeforanstaltninger defineres som hjælpemidler, hjemmehjælp, hjemmepleje o.a. Men det kan også være hjælp, der udføres af en ægtefælle eller andre. For at afgøre om patienter med diabetes opfylder betingelserne i § 100, skal det vurderes, om sygdommen griber afgørende ind i tilværelsen. 3. Diabetes og rejser For at få størst muligt udbytte af en rejse og undgå problemer er det nødvendigt at en person med diabetes har et godt kendskab til sin sukkersyge, og kan måle blodsukker og urinketonstoffer og forstår at reagere på de målte værdier. Det er også vigtigt at sætte sig ind i forholdene på rejsemålet mht. opbevaringsmuligheder for insulin, rent vand, hvad kan man spise, temperaturer og lign. Da man med diabetes er kronisk syg er det vigtigt at man ved rejser i EU medbringer det blå sygesikringsbevis (fås i kommunen), så er man dækket ind selv ved behandlingsændringer for nylig. Her gælder dog, at man selv skal betale hjemtransporten. Hvis man rejser til ikke-EU lande, men hvor det gule sygesikringskort gælder, skal man kontakte Europæiske Rejseforsikring med henblik på en forhåndsgodkendelse (= sygesikringen ved rejser i Europa). Der må ikke have været indlæggelser eller behandlingsændringer indenfor de seneste 2 måneder. Hvis man rejser udenfor Europa og derfor selv skal tegne en privat sygeforsikring, skal man kontakte det selskab, som man tegner privat sygesikring i, med henblik på en forhåndsgodkendelse af de forsikringsmæssige forhold. Der må ikke have været indlæggelser eller behandlingsændringer indenfor de seneste 6 måneder. Gode råd: - Medbring diabetes identifikationskort på flere sprog - Del insulin og andre remedier i 2 tasker, så du har medicin ved eventuelt tyveri. - Medbring rigeligt insulin, nåle, strimler, og opbevar det i håndbagagen. I lastrummet kan der forekomme frostgrader. - Medbring druesukker, nødproviant i håndbagagen, og på udflugter. - Medbring blodsukkerapparat og keturstix. - Får du anden medicin kan du have behov for pillepas. - I kolde områder skal insulinen bæres tæt til kroppen. - Insulin tåler ikke stærk opvarmning. I varme områder skal insulinen opbevares køligt eks. køleskab på hotellet. - Overvej at medbringe en glucagonpen i tilfælde af insulinchok. I disse tilfælde bør en rejsefælle være instrueret i brugen af denne. - Solforbrænding og høj varme kan øge virkningen af insulin og ligeledes øge optagelseshastigheden, så insulinen virker hurtigere. - Ved rejser over tidsgrænse skal der tages hensyn til dette. Ved rejser mod vest bliver døgnet længere og der skal suppleres med flere måltider og hurtigt virkende insulin. - Ved rejser mod øst bliver døgnet kortere og der skal tilsvarende reduceres i insulindosis. Ofte med en reduktion til ⅔ af vanlig basisinsulin for hjemrejsen fra destinationen. - Der kan bestilles diabetesmad på flyrejser. - Ordentligt fodtøj da man ofte går meget. Desinfektionsmidler og forbinding kan evt. medbringes. - Gennemgå potentielle rejseproblemer ved det ambulante besøg forud for rejsen Diabetes og kørekort Lægens opgaver i forbindelse med vurdering af helbredskrav for førere af motorkøretøj er bl.a. at udfylde attester om forhold, som kan være hindrende for udstedelse eller fornyelse af kørekort. Lægen har ikke selv kompetence til at afgøre om helbredskravene er opfyldt, det er dog vigtigt, at lægen tager stilling til om kørekort kan anbefales. Ved tvivl kan lægen rette henvendelse til Styrelsen for Patientsikkerhed. Gældende kørekorts kategorier og grupper: Gruppe 1: A: Motorcykel B: Personbil BE: Påhængsvogn til personbil TM: Traktor og motorredskab Gruppe 2: C: Lastvogn D: Stor personbil (bus) CE/DE: Påhængsvogn til lastbil og bus Udvidelser: Ret til erhvervsmæssig persontransport: erhverv B (Taxa) og erhverv D (Bus) Der stilles generelt højere helbredsmæssige krav til gruppe 2 end til gruppe 1 på grund af den fare det udgør at køre et tungt køretøj eller transportere andre mennesker erhvervsmæssigt. Lægeligt kørselsforbud Det er vigtigt, at informere patienten om forhold, der udgør en fare ved kørsel, så patienten er klar over sin situation, samt at fortælle patienten, at han/hun skal indstille sin motorkørsel (kørselsforbud). Kørselsforbudet skal for eksempel gives ved: - Neurologisk lidelse som krampeanfald, hjerneblødning med påvirket, opfattelsesevne og/eller fysisk formåen - Ikke behandlet søvnapnø eller narkolepsi - Hjertesygdom med risiko for pludselig påvirkning af bevidstheden - Ændring af synsfelt og eller synsstyrke - Behandling med og indtagelse af visse lægemidler Hvis patienten ikke er indstillet på at overholde et kørselsforbud, skal det anmeldes til Styrelsen for Patientsikkerhed. Helbredsoplysninger kan videregives uden patientens samtykke, man bør dog forinden have forsøgt at indhente patientens samtykke. I helt akutte situationer, hvor det er nødvendigt uden ophold at inddrage kørekortet, anmodes politiet om bistand. Helbredsmæssige forhold - Diabetes Alvorlig hypoglykæmi defineres som en tilstand, der kræver assistance fra en anden person. En person anses for at lide af recidiverende alvorlig hypoglykæmi, når den pågældende har haft mere end ét tilfælde af alvorlig hypoglykæmi inden for en periode på 12 måneder. Der findes ingen veletableret metode til at afgøre om en patient har erkendelse af hypoglykæmi. Svar på følgende spørgsmål kan benyttes til en grov klassifikation af patienterne: Har du symptomer, når du har lavt blodglukose? - altid – normal erkendelse af tilstanden - oftest – nedsat erkendelse af tilstanden (nedsat awareness) - nogle gange eller aldrig: manglende erkendelse af tilstanden hypoglykæmi (unawareness) Gruppe 1 Kørekort kan kun udstedes, fornyes, eller bevares hvis: - ansøgeren ikke lider af recidiverende alvorlig hypoglykæmi og/eller nedsat erkendelse af tilstanden, og - ansøgeren eller føreren ved lægeundersøgelsen godtgør, at den pågældende forstår risikoen i forbindelse med hypoglykæmi og er i stand til at kontrollere sygdommen på en tilfredsstillende måde. Kørekort udstedes, fornyes eller bevares med vilkår om individuelt fastsat tidsbegrænsning på højst 5 år, dog højst 3 år, når ansøgeren behandles med medicin (dvs. insulin og/eller evt. anden medicin), som medfører risiko for fremkaldelse af hypoglykæmi. Gruppe 2 Kørekort kan for gruppe 2, udstedes, fornyes eller bevares, såfremt der ikke behandles med medicin, som medfører risiko for hypoglykæmi. Behandles der med medicin, som ikke medfører risiko for hypoglykæmi, fastsættes tidsbegrænsningen dog højst til 3 år. Kørekort kan kun i helt særlige tilfælde udstedes, fornyes eller bevares for ansøgere eller førere, der behandles med insulin og/eller sulfonylurinstof. I vurderingen skal der særligt tages hensyn til typen af diabetes og kørekortkategorien samt sygdommens stabilitet. Udstedelse, fornyelse eller bevarelse af kørekort skal ske med vilkår om en individuelt fastsat tidsbegrænsning på højst 3 år og som minimum under følgende forudsætninger: - der har ikke været tilfælde af hypoglykæmi inden for de seneste 12 måneder, - ansøgeren eller føreren kan erkende og reagere på advarselssymptomer på tilstedeværelsen af hypoglykæmi, - ansøgeren eller føreren kan ved lægeundersøgelsen godtgøre, at pågældende er i stand til at kontrollere sygdommen ved regelmæssige målinger af blodsukkerniveauet, mindst 2 gange om dagen og på tidspunkter, hvor vedkommende skal køre, - ansøgeren eller føreren kan ved lægeundersøgelsen godtgøre, at pågældende forstår risikoen i forbindelse med hypoglykæmi, og - der er ikke andre komplikationer (f.eks. synssvækkelse, neuropati eller kognitiv svækkelse) i forbindelse med diabetessygdommen, som kan medføre betydelig risiko for færdselssikkerheden. Kommentar: Insulinbehandlede diabetespatienter bør derfor som udgangspunkt undgå at være erhvervschauffører, især at køre store og tunge motorkøretøjer eller køre erhvervsmæssig personbefordring. Instruktion af patienter der behandles med medicin (insulin og sulfonylurinstof), som kan medføre hypoglykæmi - Der måles glukose før start på kørsel, og regelmæssig under kørsel afhængig af glukoseniveau før start på kørsel og af hvor labil diabeten er. Der medbringes hurtig absorberbare kulhydrater (f.eks. juice) i bilen. - Ved symptomer på hypoglykæmi stoppes kørsel straks, der indtages hurtig absorberbare kulhydrater og måles blodglukose. - Kørsel kan startes igen når blodglukose er over 7 mmol/l, og patienten er uden følger (symptomer) på hypoglykæmi - Efter et insulintilfælde kan den kognitive funktion, herunder reaktionstiden være nedsat i op til 45 minutter Ansøgere med medikamentelt behandlet diabetes får ved udstedelse, fornyelse eller bevarelse af kørekort udleveret Færdselsstyrelsens ”Instruktion for trafikanter, som har sukkersyge”. Særligt vedrørende ansøgere til gruppe 2 kategori erhverv D med type 2 diabetes der behandles med medicin som kan medføre hypoglycæmi (insulin og sulfoylurinstof) Risiko for hypoglykæmi ved type 2 diabetes vurderes generelt at være mindre end ved type l diabetes og derfor finder Sundhedsstyrelsen at erhverv D i ganske særlige tilfælde vil kunne anbefales til ansøgere med type 2 diabetes, som behandles med medicin, der kan medføre hypoglykæmi (insulin og SU). Bariatrisk operation Hvis diabetessygdommen ændres efter en bariatrisk operation, således at blodsukkerreguleringen normaliseres og behovet for medicinsk behandling ophører, vurderer Sundhedsstyrelsen tilstanden som diabetes uden medicinsk behandling. Vær desuden opmærksom som på at få patienter udvikler postprandial hypoglykæmi efter operation med neuroglykopeni. Denne gruppe af patienter skal instrueres i hvordan de skal spise i relation til bilkørsel. Synet Lægen skal sikre, at vedkommendes synssans er tilstrækkelig god til, at vedkommende kan føre motordrevet køretøj, hvortil der kræves kørekort. Ved undersøgelsen skal der lægges særlig vægt på følgende: synsstyrken, synsfeltet, synsevnen i mørke, følsomhed over for blænding, kontrastfølsomhed, dobbeltsyn og andre synsfunktioner, som kan bringe færdselssikkerheden i fare. Hjerte-kar-sygdomme Gruppe 1: Kørekort kan hverken udstedes, fornyes eller bevares for ansøgere eller førere, der lider af alvorlige forstyrrelser i hjerterytmen. Kørekort kan hverken udstedes, fornyes eller bevares for ansøgere eller førere, der lider af angina pectoris, der opstår i hvile eller ved sindsbevægelse. Nyresygdomme Hvis nyrefunktionen er nedsat, men dialysebehandling endnu ikke er aktuel, anbefaler Sundhedsstyrelsen sædvanligvis ikke tidsbegrænsning for kørekort (samtlige kategorier). For ansøgere, der har gennemgået vellykket nyretransplantation, anbefaler Sundhedsstyrelsen sædvanligvis kørekort uden tidsbegrænsning. For ansøgere i dialysebehandling anbefaler Sundhedsstyrelsen sædvanligvis kørekort med tidsbegrænsning på 3 år, på grund af at der kan der være tale om betydelige helbredsmæssige problemer og øget morbiditet. Cerebrovaskulær sygdom Ved TCI eller let apopleksi vil der skulle udstedes et mindst 3 måneders kørselsforbud, hvis der samtidig er ukontrolleret hypertension, hjertesygdom (især atrieflimren og hjertesvigt), tidligere apopleksi, alder mere end 70 år eller stenose > 50% af halskar (eller hvis det ikke er undersøgt). Ved større apopleksi vil kørselsforbud være 3-6 måneder. Ved stabilt funktionstab efterfølgende skal der ud over lægelig vurdering også være vurdering af motorsagkyndig med henblik på speciel indretning af køretøjet. Komplikationer i øvrigt Synssvækkelse, neuropati eller kognitiv dysfunktion skal anføres i blankettens afsnit B og beskrives nærmere i lægeerklæringen om diabetes. Det beror på et skøn om det giver anledning til kørselsforbud og begrænsninger i erhvervelse og fornyelse af kørekortet. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil https://endocrinology.dk/ Bilag Se under de enkelte afsnit