Tetanus Indhold Definition Om tetanus Transmission/agens Epidemiologi Inkubationstid Symptomer Diagnostik ved mistænkt tetanus Behandling 1. Krampeprofylakse-og kontrol 2. Begrænse toxin produktion 3. Neutralisering af ubundet toxin 4. Autonom dysfunktion 5. Generel understøttende behandling Isolation Anmeldelse Definition Infektion med den toxinproducerende Clostridium tetani, som forårsager sygdommen tetanus, ”stivkrampe”. Om tetanus Transmission/agens Tetanus (”stivkrampe”) forårsages af infektion med højt resistente sporer fra den strikt anaerobe bakterie, Clostridium tetani, der forekommer i miljøet over hele jorden samt i dyr- og menneskers tarmkanal (og dermed specielt i jord og snavs). Når sporerne får adgang til ødelagt væv (dvs ved kontaminering af sår) omdannes de til Gram-positive stavformede bakterier, som producerer toxinet, tetanospasmin. Dette toxin transporteres retrogradt til motorneuronerne, hvor det blokerer de inhibitoriske signaler og forårsager derved de for sygdommen karakteristiske muskelspasmer. I visse tilfælde kan toxinet også inhibere det autonome nervesystem og lede til kardiovaskulær instabilitet. Epidemiologi Efter indførslen af tetanusvaccine i 1950 er sygdommen meget sjælden i DK med <2 tilfælde årligt, i perioden 1994-2019 er der rapporteret i alt 33 tilfælde, dvs. i gennemsnit godt én patient om året. Ses typisk ses hos ældre, som enten ikke er vaccineret i barndommen eller ikke har fået boostervaccine senere i livet. Inkubationstid Inkubationstiden for tetanus er sædvanligvis 3-21 dage, men kan vare længere og er afhængig af afstanden fra læsionen til CNS, således at der ved læsioner i fx foden vil være længere inkubationstid end ved læsioner i fx nakken (sådan som man også kender det fra fx rabies). Symptomer Patienter med tetanus har ingen affektion af det sensoriske system og er derfor vågne og plagede af de smertefulde muskelkontraktioner, som skyldes den patologisk øgede muskelaktivitet. Dette ses oftest som rigiditet i tyggemusklerne (trismus), som i op mod 70% er patientens første symptom, ansigtsmusklerne (risus sardonicus), abdomen (défense musculaire) og rygstrækkere (opistotonus). Kramper i glottis eller de respiratoriske muskler kan lede til respirationssvigt. Patienten har normalt ingen feber. Det er karakteristisk, at den patologisk øgede muskelaktivitet provokeres af ydre stimuli som smerte, støj og lys. Det tager normalt 4-6 uger at blive rask efter tetanus, da toxinets virkning er langvarig og kræver etablering af nye nerveender. Diagnostik ved mistænkt tetanus Bakterien har en temmelig ringe evne til at vokse i væv og kan være meget svær at påvise, men det anbefales altid at sende væv fra læsionen til dyrkning og resistens til klinisk mikrobiologisk afdeling (obs anaerob dyrkning), og til dyrkning/PCR undersøgelse ved SSI. Som prøvemateriale kan anvendes biopsi/væv fra suspekte læsioner (hud, bløddele eller tarm), fæces eller podning fra sår. Sårsekret/pus fra suspekt læsion opsamles på podepind (plastrør med skruelåg og beskyttelsesrør / eSwab transportmedium). Sekretmængden øges ved at presse på siderne af læsionen. Bakterien kan ofte findes på objekt, dvs torn i sår, eller fremmed materiale og dette bør også indsendes. Ved tørre læsioner skrabes i sårskorpen og der pådryppes lidt sterilt saltvand, hvorefter prøven kan tages. Prøven tages hurtigst muligt og sendes efter aftale med bakteriologisk vagthavende SSI som hasteprøve. Negativt resultat udelukker ikke infektion med Clostridium tetani, og diagnosen stilles ofte klinisk, men både dyrkning og PCR har en høj sensitivitet. I særlige situationer kan undersøgelse af immunitet i form af tilstrækkeligt niveau af antistoffer mod tetanustoksin være relevant. Til beskyttelse mod tetanustoksin kræves > 0,02 kIU/L serum. Er niveauet < 0,2 kIU/L serum, anbefales givet en eller flere injektioner af tetanusvaccine, afhængigt af patientens vaccinationshistorie. Behandling Behandling skal altid startes ved klinisk mistanke og baserer sig på følgende behandlingsmål: - Krampeprofylakse-og kontrol - Som krampeprofylakse- og behandling anvendes i.v diazepam, vanligvis i startdoser 5-10 mg i.v. og gentaget/øget ved behov hver 1-4 time under observation af pt’s vitalparametre. Hvis kramper ikke kan kontrolleres med diazepam, skal pt. sederes og intuberes via ITA. Virkningen af i.v. infusion med magnesium er omdiskuteret, men kan evt forsøges anvendt som supplement for at reducere diazepam-behovet. Endvidere bør pt have enestue og man skal søge at udsætte patienten for så få irritamenter som muligt (dvs minimere høje lyde, fysisk kontakt og lys, hvilket kan trigge spasmer). Intubation foretages på løs indikation, især når kramperne ikke kan kontrolleres med diazepam alene. - Begrænse toxin produktion - Revision af indgangslæsion bør ske snarest efter indlæggelsen (efter at den initiale i.v. antikrampebehandling er givet). Læsionen excideres eller åbnes og evt. fremmedlegemer/nekroser fjernes. Vævet sendes straks til SSI og Klinisk Mikrobiologisk Afdeling i sterile glas uden tilsætning. Krampeprofylakse- og behandling som opnås ved at undgå irritamenter såsom høje lyde, lys og evt invasive procedurer, indtil krampeprofylakse er givet. - Antibiotika hvor første dosis gives efter initial krampebehandling. Der anvendes metronidazol 500 mg x 4 i.v. i 10 dage, alternativt kan gives penicillin 2 MIE x 4 i.v. i 10 dage. Ved evt blandingsinfektion kan gives et cefalosporin, f.eks. ceftriaxon 1 g x 2. Ved allergi mod ovenstående er alternativer doxycyklin 100 mg x 2. Makrolider, clindamycin, vancomycin, og chloramphenicol også aktive mod C. tetani. - Neutralisering af ubundet toxin - Ved klinisk mistænkt tetanus gives passiv immunisering i form af humant tetanus immunglobulin (TIG) 500 IE i.m. Dele af dosen bør infiltreres rundt såret, og resten i.m. i den modsatte side af den tetanusvaccine, som gives samtidig. En del af immunoglobulinerne skal infiltreres omkring såret/indgangsporten. Patienten skal efterfølgende gennemføre aktiv immunisering mod tetanus, idet tetanusinfektion ikke giver immunitet. - Der gives i alt 4 di-Te vaccinationer som aktiv immunisering: Sammen med TIG ved diagnose, efter 1 mdr, efter 2 mdr og efter 1 år. Denne serie skal boostes efter 4-5 år, hvorefter vaccinationen holder i 10 år og varetages af egen læge. TIG findes i skadestuen, Hvidovre, afd. 536, hvorfra det kan rekvireres. Fås også gratis fra SSI. - Autonom dysfunktion - Undertiden kompliceres tetanus med sympaticus-hyperaktivitet (autonom dysfunktion), som viser sig ved fluktuerende blodtryk (hypertension/hypotension), taky-arytmier, hypertermi, svedtendens. Behandlingen heraf er symptomatisk med fx morfin 10 mg x 4, ligesom magnesiumsulfat infusion i et randomiseret studie (mætningsdosis 40 mg/kg over 30 min, efterfulgt af kontinuerlig infusion med 2 g/time > 45 kg eller 1,5 g/time ≤ 45 kg) har vist at have effekt mhp at forbedre kardiovaskulær instabilitet. - Blære- og ventrikelretention: Kateter- og sondeanlæggelse. - Generel understøttende behandling - Ernæring (enteral er foretrukket) - Trombeprofylakse Isolation Er ikke påkrævet. Anmeldelse Tetanus er anmeldelsespligtig via SEI2 – også uden påvist mikrobiologisk agens