Svampebehandling
Genveje
Candida infektioner
Oral candidiasis
Esophageal candidiasis
Candida urinvejsinfektion
Candidæmi
Andre invasive candida infektioner
Aspergillose
Invasiv aspergillose
Kronisk pulmonal aspergillose
Aspergillom
Allergisk bronkopulmonal aspergillose (ABPA)
Cryptococcose
Kryptokok meningitis
Empirisk svampebehandling
Neutropen feber
Højrisiko patient
HIV-patienter med lavt CD4-tal
Antimycotica
Oversigt
Azoler
Echinocandiner
Polyener
Flucytosin
Links

Candida infektioner

Oral candidiasis
Førstevalg
- Mundhulegel miconazol ½ måleske (2,5 ml) x 4 dagligt. Behandlingslængde: Oftest 1-2 uger (afhængigt af respons), kan forlænges til 4-6 uger ved kronisk infektion/immundefekt.
- Mundhulegel nystatin 1 ml x 4 dagligt. Behandlingslængde: Oftest 1-2 uger, kan forlænges til 4-6 uger ved kronisk infektion/immundefekt.
- Evt. protese/bro rengøres x 2 dgl. i nystatin opløsning.
Alternativer
- Fluconazol 100 mg p.o. x 1 dagligt i 1 uge. Kan forlænges til 6-8 uger ved kronisk infektion/immundefekt.
- Itraconazol 100 mg p.o. x 1 dagligt.
Ved recidiverende tilfælde / behandlingssvigt
Podning til dyrkning for svampe (best. ord. ID 20010) bør udføres inden fornyet behandlingsforsøg. KMA udfører ikke rutinemæssigt resistensundersøgelse ved påvisning af Candida albicans i podninger og urindyrkninger, hvorfor dette skal aftales ved kontakt til KMA. Ved påvisning af mere udbredt resistens kan KMA kontaktes mhp. at sende prøvemateriale videre til SSI mhp. supplerende resistensundersøgelse.
I nogle tilfælde ved resistens overfor miconazol, fluconazol og itraconazol kan andre azoler benyttes. Herudover kan der forsøges topikal behandling med amphotericin b (Ampho-Moronal®, haves i ambulatoriet via generel udleveringstilladelse) sugetablet 10 mg p.o. x 4. Ved udbredt azol resistens kan det være nødvendigt med intravenøs behandling med enten echinocandin eller liposomal amphotericin.

Esophageal candidiasis
Førstevalg
- Fluconazol 200-400 mg p.o. x 1 dagligt. Behandlingslængde 2-3 uger.
Alternativer
- Itraconazol 200 mg p.o. x 1 dagligt. Behandlingslængde 2-3 uger.

Candida urinvejsinfektion
Candida i urin er ikke nødvendigvis behandlingskrævende, ses ofte som kolonisering ved KAD (overvej skift).
Echinocandiner ikke egnede til urinvejsinfektioner pga lav renal udskillelse.
Førstevalg
- Fluconazol 200 mg p.o./i.v. x 1 dagligt i 2 uger. Ved pyelonefrit fluconazol 200-400 mg p.o./i.v. i 2 uger.
Ved azol-resistens
- Amphotericin B deoxycholat 0,3-0,6 mg/kg i.v. dagligt i 1-7 dage.
- Flucytosin 25 mg/kg i.v. x 4 i 7-10 dage.

Candidæmi
Overvej mediastinit, gastrointestinal perforation, pancreatitis og koloniserede katetre.
Initialbehandling
- Anidulafungin 200 mg i.v. 1. dag, derefter 100 mg i.v. dagligt.
Alternativ initialbehandling
F.eks. ved begrundet mistanke om CNS-involvering (hvor echinocandiner er uegnede pga ringe passage over BBB).
- Liposomal amfotericin B 3(-5) mg/kg i.v. x 1 dagligt.
Videre behandling
Hvis der påvises fluconazol-følsom stamme kan der efter 5 døgns initialbehandling skiftes til:
- Fluconazol 800 mg i.v. første døgn, herefter 400 mg i.v./p.o. dagligt.
Samlet behandlingslængde er 14 dage efter sidste positive bloddyrkning.

Øjeninvolvering ved candidæmi
Øjeninolvering ved candidæmi forekommer sjældent (måske kun 1%), hvorfor undersøgelse for øjeninvolvering ikke skal udføres rutinemæssigt ved candidæmi, medmindre patienten er sederet. Vågne patienter skal selvmonitorere synet, hvert øje for sig.
Se nærmere på akut team - svampeendoftalmitis, tilsyn og behandling

Andre invasive candida infektioner
Sjældent forekommende og kræver ofte multidisciplinær tilgang, ligesom behandlingen bør diskuteres på konference. Nedenfor er nogle gængse forslag til initialbehandling samt behandlingslængde.

Candida endophthalmitis
En af følgende:
- Fluconazol 800 mg i.v. første døgn, herefter 400-800 mg i.v. x 1 dagligt
- Voriconazol 6 mg/kg i.v. x 2 det første døgn, herefter 4 mg/kg i.v. x 2 dagligt
- Liposomal amfotericin B 3(-5) mg/kg i.v. x 1 dagligt. Evt. suppleret med flucytosin 25 mg/kg i.v. x 4 dagligt.
Behandlingslængde ofte 4-6 uger. Se også akut team - svampeendoftalmitis, tilsyn og behandling.

Candida CNS infektion
- Liposomal amfotericin B 5 mg/kg i.v. x 1 dagligt og flucytosin 25 mg/kg i.v. x 4 dagligt.
Initial behandlingslængde oftest 2 uger, herefter evt. fluconazol 400-800 mg i.v./p.o. x 1 dagligt.

Candida endokarditis
En af følgende:
- Liposomal amfotericin B 3(-5) mg/kg i.v. x 1 dagligt.
- Caspofungin 70 mg i.v. 1. dag, herefter 50 mg i.v. x 1 dagligt.
Ovenstående gives i 8 uger. Herefter skift fluconazol 400 mg p.o. x 1 dagligt eller voriconazol 200 mg p.o x 2, evt. livslangt.

Aspergillose

Invasiv aspergillose
Diagnosen kan være vanskelig at stille. Sikker diagnose hviler på påvisning af aspergillus hyfer i vævsbiopsi. Dette kan sjældent opnås, i så fald må diagnosen hvile på tilstedeværelse af følgende tre (EORTC) kriterier:
- Værtsfaktorer (f.eks. neutropeni > 10 dage, svær immundefekt, steroid > 3 uger, T-celle immunsuppression indenfor 90 dage, allogen KMT).
- Kliniske fund (karakteristisk konfiguration af pulmonalt infiltrat ved HRCT-scanning af thorax, CT bihuler eller bronkoskopiske fund).
- Mikrobiologiske fund (skimmelsvamp i sputum, BAL-væske eller sinus aspirat eller positiv galaktomannan (NPU22155) i BAL-væske eller serum).
Førstevalg
- Voriconazol 1. døgn 6 mg/kg i.v. x 2 dagligt, herefter vedligeholdelsesdosis med 4 mg/kg i.v. x 2 dagligt. Ved peroral administration 400 mg x 2 første døgn, herefter 200 mg x 2 dagligt.
Alternativer
- Liposomal amfotericin B 3(-5) mg/kg i.v. x 1 dagligt.
- Isavuconazol 200 mg i.v./p.o. hver 8. time i 48 timer svarende til i alt 6 doser, herefter (med start 12-24 timer efter sidste initialdosering) 200 mg i.v./po. x 1 dagligt som vedligeholdelsesdosis.
Ved behandlingsrefraktær infektion kan kombinationsbehandling (azol og echinocandin, alternativt amphotericin B og echinocandin) overvejes.
Behandlingslængde mindst 6-12 uger (afhængigt af respons).

Kronisk pulmonal aspergillose
Se også vejledning fra DLS: lungemedicin.dk/kronisk-pulmonal-aspergillose-cpa
Førstevalg
- Itraconazol 200 mg p.o. x 2 dagligt. Dosis kan øges til 5 mg/kg p.o. x 2 dagligt, max. 600 mg/døgn.
Alternativer
- Voriconazol 1. døgn 6 mg/kg p.o. x 2 dagligt, herefter vedligeholdelsesdosis med 4 mg/kg p.o. x 2 dagligt. Ved peroral administration 400 mg x 2 første døgn, herefter 200 mg x 2 dagligt.
- Posaconazol 300 i.v./p.o. x 2 dagligt.
Behandlingslængde måneder.

Aspergillom
Se også vejledning fra DLS: lungemedicin.dk/kronisk-pulmonal-aspergillose-cpa
Førstevalg
- Kirurgisk sanering, hvis muligt.
Adjuverende svampebehandling
- Itraconazol 200 mg p.o. x 2 dagligt.
Alternativer til itraconazol
- Voriconazol 200 mg p.o. x 2 dagligt.
- Posaconazol 300 mg p.o. x 2 dag 1 og herefter 300 mg dagligt.

Allergisk bronkopulmonal aspergillose (ABPA)
Diagnosen kan typisk stilles ved tilstedeværelse af astma, radiologisk påviste migrerende infiltrater, eosinofili og antistoffer overfor Aspergillus fumigatus IgG (NPU27285) og IgE (NPU13030).
Se også vejledning fra DLS: lungemedicin.dk/allergisk-bronkopulmonal-aspergillose-abpa
Førstevalg
- Glucocorticoid
- Supplerende itraconazol 200 mg p.o. x 2 dagligt i minimum 16 uger.
Alternativer
- Voriconazol 200 mg p.o. x 2 dagligt.
- Posaconazol 300 mg p.o. x 2 dag 1, og herefter 300 mg x 1 dagligt

Cryptococcose

Kryptokok meningitis
Cryptococcus i CSV kan påvises ved hjælp af Biofire (best. ord. ID 52011). Herudover har både cryptococcus Ag i blod (NPU17489) og CSV (NPU17431) høj sensitivitet (85-100%).
Behandlingen består af induktionsbehandling, efterfulgt af konsolideringsbehandling og til sidst vedligeholdelsesbehandling.
Se evt. også afdelingens instruks om opportunistiske infektioner og eacs.sanfordguide.com/ois/cryptococcosis

Induktionsbehandling
Førstevalg
- Liposomal amfotericin B 3(-5) mg/kg i.v. x 1 dagligt og flucytosin 25 mg/kg i.v. x 4 dagligt.
Alternativer
- Liposomal amfotericin B 3(-5) mg/kg i.v. x 1 dagligt og fluconazol 800 mg i.v./p.o. x 1 dagligt.
- Fluconazol 800 mg i.v/p.o. x 1 dagligt og flucytosin 25 mg/kg i.v. x 4 dagligt.
Induktionsbehandling gives i mindst 2 uger og op til 6 uger (afhængigt af respons).

Konsolideringsbehandling
- Fluconazol 400-800 mg p.o. dagligt i 8 uger.

Vedligeholdelsesbehandling
- Fluconazol 200-400 mg p.o. dagligt i 1 år fra diagnosetidspunktet.

Empirisk svampebehandling

Neutropen feber
Risiko for invasiv svampeinfektion stiger med sværhedsgrad og varighed af neutropenien. Typisk indikation for empirisk behandling ved mere end 10 dages svær neutropeni (under 0,5 × 109/l), fortsat feber (> 38 °C) uden fokus, trods mindst 4 dages bredspektret antibiotisk behandling. Der gives f.eks.
- Caspofungin 70 mg i.v. 1. dag, herefter 50 mg i.v. x 1 dagligt.
Se evt. også svampeinstruks i afdeling for blodsygdomme.

Højrisiko patient
Patienter med gastrointestinal perforation, nekrotiserende pancreatitis eller mediastinit bør sættes i behandling med fluconazol 800 mg i.v. 1. dosis, herefter 400 mg i.v. dagligt.
Se evt. også antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog.

HIV-patienter med lavt CD4-tal
Ved HIV med CD4-tal < 100, positiv cryptococcus Ag i blod (NPU17489) og fravær af pågående infektion med Cryptococcus neoformans (meningitis, pneumoni m.m.) anbefales
- Fluconazol 800 mg p.o. x 1 i 2 uger, eftefulgt af fluconazol 400 mg p.o. x 1 i 8 uger.
Se evt. nærmere på eacs.sanfordguide.com/ois/cryptococcosis.

Antimycotica

Oversigt
Se også pro.medicin.dk/Sygdomme/Sygdom/318153.

Azoler
Se også pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/197013. For alle azoler gælder opmærksomhed på kontraindikationer og interaktioner (azoler er potente hæmmere af bl.a. CYP3A4). Ofte få bivirkninger ved behandling med fluconazol, en del potentielle bivirkninger ved de øvrige azoler til systemisk brug.
###TABEL_1###

Echinocandiner
Se også pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/315409. Kan kun administreres intravenøst. Echinocandiner er ikke anvendelige ved svampeinfektioner i urinveje eller CNS. Begrænset erfaring ved endokardit og osteomyelit.
###TABEL_2###

Polyener
###TABEL_3###

Flucytosin
Primær resistens findes hos 2-10 % af påvirkelige svampe, og sekundær resistens udvikles let, hvorfor flucytosin kun bør anvendes som led i kombinationsterapi. Flucytosin har et snævert terapeutisk indeks, og koncentrationsmåling bør derfor altid foretages.
###TABEL_4###

Links
- Infektionsmedicinsk afdelings instruks:
Opportunistiske infektioner
- UpToDate om invasiv candidiasis:
www.uptodate.com/contents/management-of-candidemia-and-invasive-candidiasis-in-adults
- Infectious Diseases Society of America (IDSA) guidelines om candidiasis:
www.idsociety.org/practice-guideline/candidiasis
- Infectious Diseases Society of America (IDSA) guidelines om aspergillose:
www.idsociety.org/practice-guideline/aspergillosis
- Vejledning fra Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS) om kronisk pulmonal aspergillose (CPA):
lungemedicin.dk/kronisk-pulmonal-aspergillose-cpa
- Vejledning fra Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS) om allergisk bronkopulmonal aspergillose (ABPA):
lungemedicin.dk/allergisk-bronkopulmonal-aspergillose-abpa
- UpToDate om kryptokok meningitis:
www.uptodate.com/contents/cryptococcus-neoformans-treatment-of-meningoencephalitis-and-disseminated-infection-in-patients-without-hiv og www.uptodate.com/contents/cryptococcus-neoformans-meningoencephalitis-in-persons-with-hiv-treatment-and-prevention