Nekrotiserende fasciitis Genveje Baggrund Definition Forekomst Ætiologi Symptomer og udseende Udseende Symptomer Udredning Behandling Antibiotika Kirurgi Gammaglobulin (IgG) Væsketerapi og anden understøttende behandling Hyperbar Oxygenterapi (HBO) Sårpleje Ernæring Isolation Links Baggrund Definition Hurtig progredierende svær infektion involverende hud, fedt, fascier og evt. muskulatur med sekundære nekroser, smårkars trombose, destruktion af superficielle nerver og septisk shock. NF er en akut livstruende tilstand, som er forbundet med høj mortalitet. Mortaliteten kan reduceres betydeligt med tidlig diagnose, hurtig kirurgisk intervention, bredspektret antibiotikaterapi, væsketerapi og anden understøttende behandling. Den hyppigste årsag til sub-optimale forløb er forsinket diagnose og dermed forsinket kirurgi. Forsinket kirurgi fører til øget mortalitet. Diagnosen er klinisk! Paraklinik, billeddiagnostik og andre undersøgelser må IKKE forsinke kirurgi, der er den eneste livreddende behandling. Forekomst Stigende incidens i senere år estimeret 0,4-5 tilfalde pr 100.000, dog sandsynligvis underestimeret pga. subakutte forløb. Forekommer hyppigere hos patienter med diabetes, immunosuppression, alkoholisme, cancer m.m. Ætiologi Hos ca 50% en blandingsinfektion med aerobe, anaerobe og fakultative bakterier. Af aerobe bakterier ses hyppigst hæmolytiske streptokokker (især grp. A/G) fulgt af Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus aureus og Enterococus faecalis. Blandt anaerobe bakterier forskellige species af Clostridier, Peptostreptokokker og Bacteroides. Symptomer og udseende Alle legemsdele kan involveres, men hyppigst (80%) er underekstremiteterne angrebet. Karakteristik er de uforholdsmæssige stærke smerter og almen påvirkning i forhold til det beskedne udseende af det angrebne område. Udseende Udseendet af det angrebne område afhænger af stadiet. I den tidlige fase kan der være tale om erysipelas-lignende udslæt, og der er ikke nødvendigvis en synlig indgangsport, i form af sår. Der sker en hurtig progression over få timer, med spredning af udslæt, hævelse og evt. bullae dannelse. Symptomer - Intense smerter/ømhed (80%) -> anæstesi (sensorisk/motorisk) pga. nervedestruktion. - Feber (ikke altid), takykardi, hypotension- > systemisk toxicitet med symptomer på svær sepsis.Erytem/hudforandringer (70% ) -> misfarvning og bullae , spredningen kan progrediere med op til 2,5 cm i timen. Forandringer kan ses på hud overalt på kroppen men oftest på underekstremiteter (37%). - Ødem over det afficerede område (80%) - Luftudvikling med krepitation (ikke altid tilstede). Bemærk: Ofte mangler specifikke kliniske fund i den tidlige fase. Her er den vigtigste observation derfor diskrepansen mellem diskrete objektive fund og intense subjektive smerteklager. Udredning Diagnosen NF er klinisk og en hurtig diagnose er afgørende. Diagnosen bekræftes ved det kirurgiske indgreb. Vil ofte kræve en multidiciplinær indsats involverende flere specialer (Kirurgi; ofte ortopædkirurgisk, mave/tarmkirurgisk ellergynækologisk, anæstesiologisk, infektionsmedicinsk og klinisk mikrobiologisk). Såfremt patienten modtages af medicinsk vagthavende læge, skal relevant kirurgisk speciale kontaktes oftest ortopædkirurgisk mellemvagt/bagvagt straks med henblik på akut vurdering. Desuden skal anæstesi vagthavende kontaktes mhb på understøttende behandling. Ved klinisk mistanke skal man ikke lade den videre udredning forsinke den kirurgiske behandling. Personer med NF vil findes blandt allerede indlagte patienter med udgangspunkt i f.eks. operationssår (19% har fået kirurgi < 4 uger), liggesår og abscesser eller blandt nyhenviste patienter i skadestuen eller AMA. Udredning bør indeholde: - A-punktur til pH og laktatbestemmelse. - AMA-prøver (eller tilsvarende indeholdende hgb, leukocytter og differentialtælling, thrombocytter, CRP, nyre/væske- og levertal, CK, glukose). - Bloddyrkning helst 2 sæt inden AB opstart - BAC test - Identifikation af mulig indgangsport. - Optegning af udbredelsen. - Såfremt akut kirurgisk vurdering ikke primært kan gennemføres, kan der forsøgsvis gøres indstik med grøn kanyle i det afficerede område mhp. aspiration af pus. Alternativt kan i lokalbedøvelse (uden adrenalin!) laves en lille incision (ca. 1 cm lang) centralt i det afficerede område. Kommer der ikke frisk blødning fra vævet må NF mistænkes. Den positive prædiktive værdi af ovenstående to undersøgelser vil være høj. Imidlertid vil et negativt fund ikke udelukke NF, særligt ikke i utrænede hænder. - Kirurgisk intervention på den kliniske mistanke med biopsi af nekrotisk væv i prøveglas til mikroskopi, dyrkning og resistensbestemmelse bekræfter diagnosen. Bemærk: billeddiagnostiske undersøgelse kan understøtte diagnosen, men er normalt ikke indiceret og må på ingen måde forsinke kirurgisk intervention. Behandling Ved begrundet mistanke om NF gøres følgende: Antibiotika Patienten startes i bred empirisk antibiotisk behandling rettet mod såvel aerobe, anaerobe, gram positive og gramnegative bakterier: - Meropenem 2 g x 3 IV - Clindamycin 600 mg x 3 IV Behandlingen kan rettes ind efter ætiologi. Clindamycin kan seponeres hvis dyrkning ikke viser streptokok infektion.Varighed af antibiotika behandling estimeres til 10 dage, herefter stillingtagen til behov for forlænget behandling afhængig af den kliniske tilstand og parakliniske udvikling. Kirurgi Patienten bookes til akut kirurgisk debridement til blødende vitalt væv. Første debridement skal ske pa HVH ved enten ortopædkirurg, mave/tarmkirurg eller gynækolog/obstetriker afhængig af lokalisation. Man må ikke udskyde kirurgi for at sende patienten til RH. Dette gælder også for tilfælde med spredning til truncus og andre lokaliteter. Kirurgien skal vare aggressiv og hurtig. Der lægges et længdeforløbende snit gående til fascie niveau centralt i det afficerede område. Er der ikke blødning fra snittet lægges et parallelt snit 1-2 cm til hver side og sådan fortsættes til der opnås frisk blødende væv. Derefter excideres alt nekrotisk væv og fascierne gås efter. Første debridement bestemmer den videre behandling af patienten: - Bekræftes diagnosen kontaktes traumevagten på RH med henblik på overflyttelse til hyperbar iltbehandling og videre revision på traumecenteret (tlf. ###TELEFON###). Patienten optimeres på ITA mhp. overflytning. Anæstesiafdelingen er ansvarlig for transport af patienten. - Er der tvivl om diagnosen konfereres ligeledes med traumevagten på RH (tlf. ###TELEFON###). - Afkræftes diagnosen forbliver patienten indlagt på sit stamafsnit på HVH. Der skal gøres sårtilsyn første gang senest 6 timer efter operationen og derefter minimum 1 gang dagligt de følgende dage. Gammaglobulin (IgG) Streptokokbaserede infektioner kan yderligere kompliceres af streptokoktoksin, der med sin superantigen effekt vedvarende stimulerer det systemiske inflammatoriske respons (uden effekt af antiobiotisk behandling). Til neutralisering og limitering af denne effekt anvendes: - Gammaglobulin 1g/kg på dag 1 og 500 mg/kg på dag 2+3 Det skal dog bemærkes at behandlingen i randomiserede studier ikke har påvirket overlevelsen signifikant. Væsketerapi og anden understøttende behandling Ledsagende systemisk toxicitet behandles efter den regionale VIP Sepsis og septisk shock, udredning og behandling af. Ofte vil der være indikation for indlæggelse på ITA til videre behandling af septisk shock. Hyperbar Oxygenterapi (HBO) Skal betragtes som adjuverende behandling efter initial kirurgisk invention og antibiotika initiation. Skal initieres tidligt i forløbet og skal i reglen foretages min x 1 i døgnet. Sårpleje Kontakt til sårsygeplejelske. Den initiale sårpleje af det denuderede væv behandles med åben eksposition som ved brandsarsterapi med større excision, idet patienten mister evnen til varmeregulation. Når såret er egnet til hudtransplantation, bør plastikkirurg involveres i skiftningen med henblik på planlægning af transplantation. Efter ca. et par uger foretages huddække med splitskin ovenpå granulation i de denuderede områder. Ernæring Det er vigtigt at påbegynde tidlig ernæringsbehandling ikke mindst af hensyn til sårheling. Faste i forbindelse med skiftninger er kun nødvendigt hos ikke-intuberede patienter, hvis patienten skal lejres i bugleje eller såfremt patienten skal om intuberes i forbindelse med indgrebet. I disse tilfælde skal der gives parenteral ernæring, da operationstidspunktet ofte ikke er endeligt fastlagt. Isolation Som udgangspunkt ikke indiceret. Links - Nekrotiserende bløddelsinfektioner - præhospital og hospital håndtering af diagnostik, visitation, og behandling (regional VIP)