Mikrobiotatransplantation (FMT og RBI) ved recidiverende Clostridium difficile diarré
Genveje
Baggrund
Indikation for FMT/RBI
Visitation
Indledende vurdering
Klassifikation
Behandling
RBI
FMT kapsler
Rektal bakterieinstillation (RBI) eller rektal FMT
Gentagelse af FMT
Opfølgning
Bilag

Baggrund
Clostridioides (tidligere Clostridium) difficile infektion (CDI) defineres ved ≥ 3 tynde afføringer dagligt (Bristol stool score 6-7) OG positiv Clostridioides difficile (CD)-fæcesprøve. Hos 25-30% af patienter med Clostridioides difficile associeret diaré ses recidiv (rCDI) på trods af vancomycinbehandling. En måde at forebygge gentagende recidiv er at forsøge tarmmikrobiotatransplantation enten ved hjælp af en fast blanding af kendte tarmbakterier (RBI=rektal bakterieinstillation) eller ved regelret fæcestransplantation (FMT= fecal microbiota transplantation). Der er succesrater over 80% og der er ikke rapporteret om alvorlige komplikationer eller senfølger. Aktuelt behandler Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital fra hele Region Hovedstaden samt evt fra Fæørene.
For yderligere information end denne instruks henvises til DSI med fleres kliniske guideline (Clostridioides difficile infektion og fækal mikrobiota transplantation (FMT))

Indikation for FMT/RBI
###TABEL_1###
Se definitioner nedenfor.

Visitation
Patienter visiteres til forundersøgelse på FMT-ambulatoriedag. Andre dage kun efter aftale. Patienter med kolostomi visiteres primært til speciallæge.

Indledende vurdering
###TABEL_2###
- FMT eller RBI 
- Som udgangspunkt er FMT kapsler førstevalg, medmindre der er allergier hos patienten eller synkeproblematik.
- Børn og patienter der er betydeligt immunsupprimerede f.eks. grundet organtransplantation bør som udgangspunkt RBI-behandles som 1. valg.
- Succesrate ca. 80 % for FMT-kapsler og ca. 65 % for RBI. Én rektal FMT har ca. 50 % succesrate
- Der er sjældent indikation for elektiv rektal FMT men ved såvel behandling af fulminant CDI som ved elektiv FMT bør det altid udføres i serie af minimum 2 og helst 3 behandlinger
- Ved FMT sikre at der er donormateriale i FMT-donorbank. Oplysninger findes i FMT-DONORBANK (excel-ark) i lukket mappe: P:\Infektionsmedicinsk Afdeling\Lukkede Mapper\FMT-RBI-behandling
- Ved RBI skal der søges om udleveringstilladelse hos Lægemiddelstyrelsen:
- Online ansøgningsskema om human enkelt udleveringstilladelse.
- Vejledning om ansøgning om udleveringstilladelse til medicin til mennesker.
- Sagsbehandlingstid i Lægemiddelstyrelsen er kort (typisk < 1 uge)
- Eksempel på udleveringstilladelse se: P:\Infektionsmedicinsk Afdeling\Lukkede Mapper\FMT-RBI-behandling.
- Når udleveringstilladelsen forligger skal der bestilles bakteriekultur hos MT-MicroSearch (mt-microsearch.dk). Vælg RBI online bestilling. 
- FMT pakke (se bilag):
- Fæcesprøver (’FMT patient (fæces’)), inklusiv diare-udredning
- Blodprøver (FMT patient (blodprøver)’)
- Behandlingsdatoer
- Check relevant excel ark for ledige datoer (’FMT patienter v1’ eller ’RBI patienter v4’)
- RBI behandling i ulige uger. FMT behandling i lige uge. 
- Sæt patient navn, cpr-nr., behandlingsvalg, telefonnr. og tentativ behandlingsdato(-er) på relevant behandlingsliste (P:\Infektionsmedicinsk Afdeling\Lukkede Mapper\FMT-RBI-behandling).
- Hvis behov for behandling under indlæggelse da højest 1 indlagt ad gangen (skal meldes til 112 vis)
- Forbehandling
- Ordiner forbehandling med vancomycin 125 mg x 4 i 7-(10) dage, indtil aftenen 2 dage før (ca 36 timer) FMT/RBI.
- Fortsæt eksisterende vancomycin eller overvej vancomycin lavdosis indtil opstart af forbehandling
- Udlever vancomycin
- Patienterne må ikke få anden antibiotika på FMT/RBI-behandlingstidspunktet. Hvis de gør, skal mikrobiotatransplantationen udskydes.
- Ved kapsler, informer om faste 6 timer før og tørste 2 timer før, samt pausering af PPI og brug af 10 mg metoclopramid 30-60 min før indtag af kapslerne.
- Bivirkninger
- I forbindelse med selve instillationen kan der være let mavekneb. Desuden kan lidt af den indhældte væske/donormateriale løbe ud igen.
- I de første dage efter behandlingen kan patienten opleve kvalme, ubehag og rumlen i maven, smerter i maven og ændring i afføringsmønsteret.
- RBI: Da der indgives levende bakterier er der risiko for sepsis, dette er endnu ikke set. Bakterierne i RBI-kulturen er følsomme overfor kombinationen af ampicillin og metronidazol.
- FMT: Trods grunding donorscreening kan det ikke helt udelukkes at man kan overføre patogener eller resistensfaktorer. Men internationalt er der ikke rapporteret nogle alvorlige bivirkning/komplikation. Patienten skal være grundigt informeret om og acceptere dette.
- Planlæg telefonkonsultation til opfølgning/svar på screeningsprøver og endelig aftale om behandlingsdato.

Klassifikation

Behandling

RBI
- Afhentning af bakteriekultur.
Kontakt informationen/omstillingen (tlf. ###TELEFON###) før kl 09 mhp at bestilles taxa til afhentning af bakteriekulturen ved:
MT-MicroSearch, COBIS
###ADRESSE###
Afhentningstidspunkt kl. 09:00 medmindre andet er aftalt med MT-microsearch.
- Til brug for sygehusapotekets formelle udleveringsprocedure skal der lægges kopi af udleveringstilladelse i ekspeditionen i afsnit 144. Farmaceut skal kontaktes mhp. at kvittere for/godkende udleveringen af bakteriekulturen (sygeplejerskerne i 144 kontakter farmaceuten).
- Den originale udleveringstilladelse scannes og opbevares i mappen P:\Infektionsmedicinsk Afdeling\Lukkede Mapper\FMT-RBI-behandling\01B UDLEVERINGSTILLADELSER.
- Efter instillation udfyldes temperaturlog-skema som findes i den termokasse bakteriekulturen leveres i. Skemaet lægges til MH.

FMT kapsler
- Metoclopramid
- Giv patienten 10 mg metoclopramid ca 30 min før
- FMT kapsler
- Hent kapsler i 18 fryseren og giv dem til patienten med æble- eller appelsinjuice. Skal tages over ca. 15 min. Skal ikke tø

Rektal bakterieinstillation (RBI) eller rektal FMT
- Hent materialet
- Hvide styropor bokse eller FMTmateriale hentes fra henholdsvis sekretariatet eller cytostatikarummet
- Gør alt klar
- Underlag x2, Hvid sugekateter x1, Kittel x1, Handsker, Lubricant x1
- Papirhåndklæde + evt. et bind til patienten efter proceduren
- Informér patienten 
- Mulige komplikationer er fx. feber og mavesmerter (mest FMT)
- Patienten skal forblive liggende ca. 1 time efter instillation og kan derefter gå hjem
- Patienten lejres i venstre sideleje med bøjede hofter og knæ og i let Trendelenburgs leje
- Underlag placeres under patienten og hvid slange + eksplorationsgele/lubricant lægges på sengen
- Lægen tager kittel + handsker på
- Ved RBI: Tjek om styropor boksen er forseglet og åben boksen 
- Tjek temperaturlog skema og noter på papiret som findes i boksen
- Tjek at plastik omkring sprøjten er intakt (lidt væske i plastikposen er okay)
- Fjern lukningen af sprøjten og sæt slangen (hvid) på
- Fjern luft fra slangen
- Smør eksplorationsgele/lubricant på slangens forreste del
- Advar patienten og indfør slangen minimum 20 cm (men gerne fuld længde)
- Blandingen indsprøjtes langsomt over ca. 5 min. Dette gentages med den anden sprøjte.
- Tilbyd patienten et papirhåndklæde + evt. et bind efter procedure
- Problembehandling
- Hvis sonden er svær at føre ind, drej slangen fra side til side, mens du indfører
- Mødes modstand, kan du give få ml og se om det løser problemet
- Hvis det ikke er muligt at hælde ind/stor modstand når der forsøges at sprøjte ind kan det være grundet tillukning af sondeåbningen med fæces. Skift af sonde plejer at afhjælpe dette
Noter proceduren i SP
- Procedure: BIXY3
- Book klinisk kontrol eller telefonkonsultation til FMTAMB 1-1½ uge senere
- Ved RBI: Udfyld temperaturregistreringspapirer
Øvrige procedure på behandlingsdagen
- På (sidste) behandlingsdag udleveres 2 x C diff og diareudredningspodninger inkl kuverte til at sende retur med hjem
Administration ved stomi?
- Både FMT og RBI kan tilbydes til patienter med stomi. Konf. med MH om det praktiske.
###TABEL_3###

Gentagelse af FMT
Hvis patient, der får FMT, har stort udløb af donormaterialet indenfor de første timer efter behandlingen, eller patienten på behandlingsdagen og de følgende dage fortsat har diaré kan der, efter speciallæge tilbydes yderligere FMT indenfor 7 dage efter første behandling.
Den yderligere FMT-behandling er da uden vancomycin forbehandling.

Opfølgning
- Telefonkonsultation efter ca 1 uge efter behandling (onsdag alle uger eller fredag ulige uger)
- Hvis patienten har symptomer, sikre at patienten har indsendt C. difficile
OBS: Ved recidiv og fornyet FMT/RBI:
- Ved mistanke om recidiv bør der ikke startes fornyet vancomycinbehandling før der foreligger positive Clostridium PCR med mindre der klinisk er tale om udtalt diaré.
- Overvej enten serie FMT eller fidoxamicin ved recidiv

Bilag
###TABEL_4###
###TABEL_5###