Hepatitis
Genveje
Kort om hepatitis
Hepatitis profylakse/vaccination
Hepatitis A
Hepatitis B
Udredning for akut hepatitis
Generelt
Prøver og fortolkning
Udredning for kronisk hepatitis B, C eller D
Diagnostiske kriterier
Blodprøver
Behandling af akut hepatitis
Behandling af akut viral hepatitis A, B, D og E
Behandling af akut hepatitis C
Behandling af kronisk viral hepatitis
Behandling af kronisk hepatitis B
Behandling af kronisk hepatitis C
Links

Kort om hepatitis
- Hepatitis A virus (HAV) overføres fæko-oralt. Inkubationstiden er 2 til 6 uger. Smitsomheden er størst i inkubationsperioden. Diagnostisk er påvisning af IgM antistof mod HAV (IgM anti-HAV). Forløber oftest subklinisk, efterlader livslang immunitet. Udvikling af kronisk leversygdom eller kronisk virusbærer tilstand er aldrig påvist.
- Hepatitis B virus (HBV) overføres vertikalt, ved seksuel kontakt, nålestik og ved langvarig tæt kropslig kontakt. Inkubationstiden er 6 uger til 6 mdr. Smitsomheden størst i inkubationsperioden. Diagnosen hviler på påvisning af hepatitis B virus surface antigen (HBsAg) suppleret med bestemmelse af hepatitis B "e" antigen og antistof (HBeAg og anti-HBe) samt hos personer fra hepatitis B højrisikogrupper IgM antistoffer rettet mod hepatitis B core antigen (IgM HBc). Forløber oftest subklinisk, efterlader livslang immunitet. Risiko for udvikling af fulminant hepatitis <1%; risiko for udvikling af kronisk infektion 5% med risiko for udvikling af kronisk leversygdom. Der kan ske reaktivering af HBV ved immunsupprimerende behandling hvilket patienten skal informeres om ved overstået sygdom. 
- Hepatitis C virus (HCV) overføres ved nålestik samt tidligere ved blodtransfusion, sjældnere vertikalt eller ved seksuel kontakt. Inkubationstiden er 3-8 uger. Smitsomheden størst sidst i inkubationsperioden. Diagnosen stilles ved påvisning af antistoffer rettet mod HCV (anti-HCV) evt. kombineret med HCV-RNA. Forløber oftest subklinisk. Risiko for udvikling af kronisk infektion og kronisk leversygdom 65-80%. Selvlimiterende infektion efterlader ikke immunitet, trods det at patienten fortsat vil være anti-HCV positiv.
- Hepatitis D fremkaldes af et inkomplet virus (HDV) tidligere kendt som delta agens bestående af HBsAg omsluttende HDV genom og HDV specifikt nucleoprotein (HDAg). Overføres som HBV. Kan kun inficere personer der samtidigt smittes med HBV (HBV og HDV co-infektion) eller som har kronisk HBV infektion (HDV superinfektion). Co-infektion medfører øget risiko for fulminant hepatitis. Superinfektion medfører øget risiko for udvikling af kronisk leversygdom hos rask HBsAg bærer eller forværring ved bestående kronisk hepatitis B. Serologisk diagnose: Anti-HDV.
- Hepatitis E fremkaldes af hepatitis E virus (HEV). Smittevejen er som for hepatitis A, inkubationstid 2 uger til 2 måneder. Giver anledning til epidemier i udviklingslande (Asien, Afrika og Sydamerika). Diagnosen stilles ved PCR eller ved påvisning af antistof rettet mod HEV (dog nogen krydsreaktivitet for HEV-IgM).
- CMV og EBV kan give anledning til akut viral hepatitis og bør udelukkes ved tilfælde af serologisk uafklaret akut hepatitis. Hepatitis forårsaget af Parvovirus B19 er beskrevet. Derudover kan mange infektioner give anledning til leverpåvirkning f.eks. gastrointestinale infektioner, Legionella infektion, syfilis etc.
- Mange medikamina, kosttilskud og alkohol kan give anledning til sygdomsbilleder simulerende viral hepatitis. Anamnese og evt. leverbiopsi kan være afgørende for at stille den rette diagnose.

Hepatitis profylakse/vaccination

Hepatitis A
Hepatitis A vaccine, Epaxal eller Havrix 1440, består af formalininaktiveret hepatitis A virus. Vaccinen gives i.m. til tiden 0 og gentages efter 6-12 (-36) måneder. Den første vaccine yder beskyttelse efter 8-14 dage og varer 1 år. Efter den anden vaccine opnås livslang beskyttelse. Hepatitis A vaccine kan anvendes fra 1-årsalderen.
Sundhedsstyrelsen anbefaler post-exposure profylakse med hepatitis A vaccination til husstandskontakter. I forbindelse med udbrud kan der anvendes vaccination, såfremt vaccinen kan gives inden for 8 dage efter, at indekstilfældet havde symptomdebut. Personer med hepatitis A må ikke arbejde i fødevarevirksomheder, hvis der er risiko for direkte eller indirekte at forurene fødevarerne. Personer, der har været udelukket fra arbejde på grund af smitsomme sygdomme må ikke beskæftiges i fødevarevirksomheder igen, før fødevareregionen i samråd med embedslægeinstitutionen tillader dette.

Hepatitis B
Hepatitis B vaccinen er baseret på genteknologisk fremstillet HBsAg. HBV-infektion kan forebygges med Engerix-B vaccine, 1 ml i.m. til tiden 0, 1, og 6 mdr. Post-exposure profylakse med Engerix-B, 1 ml i.m. til tiden 0, 1, 2, og 12 mdr. Til nyfødte gives umiddelbart efter fødslen en injektion af hepatitis B immunglobulin 250 I.E. i. m. og der påbegyndes en vaccinationsserie på i alt 4 vaccinationer: Dag 0, samt efter 1, 2 og 12 måneder. Vaccinen gives antero-lateralt på låret. Hepatitis B immunglobulin og vaccine gives to forskellige steder på kroppen. To uger efter afsluttet vaccinationsserie anbefales at måle anti-HBV for at bekræfte opnået immunitet. Såfremt denne er opnået, er patienten livslangt beskyttet.
Se i øvrigt Sundhedsstyrelsens ”Vejledning om HIV (human immundefekt virus) og Hepatitis B og C” fra 2013.

Udredning for akut hepatitis

Generelt
Hvis man har en hastesag eller særlige forhold gør at en bestemt undersøgelse er relevant (f.eks. kvantificering af IgM hos patienter med positiv hepatitis A immuntest), er klinisk mikrobiologisk afdeling altid meget behjælpelig og kan kontaktes på 2-6443.

Prøver og fortolkning
###TABEL_1###

EBV og CMV
Efterfølgende eller samtidig suppleres med EBV- og CMV-antistoffer (i SP bestilles Epstein-Barr virus-antistof, Cytomegalovirus-Ab). DNA-bestemmelse af EBV og CMV er kun indiceret i særlige tilfælde og DNA kvantificeres ikke lokalt på KMA på Hvidovre.

Udredning for kronisk hepatitis B, C eller D

Diagnostiske kriterier
###TABEL_2###

Blodprøver
Der foreligger ”HBV nyhenviste” og ”HCV nyhenvist” blodprøvepaneler (under præferenceliste) og relevante pakker under favoritter, som anvendes til patienter henvist eller mistænkt for hhv. kronisk hepatitis B og C (HBV kontrolprøver, HCV kontrolprøver i SP, hhv.):
###TABEL_3###
Endvidere findes følgende blodprøvepakker under favoritter:
###TABEL_4###
Alle patienter med kronisk hepatitis B og C skal: 
- Registreres i Den Danske Database for Hepatitis B og C (DANHEP), hvilket sker ved første fremmøde samt efterfølgende x 1 årligt (opdateres årligt per 1 april) efter mundtlig og skriftlig information og underskrift af informeret samtykke erklæring Sygeplejerskerne ser dagligt efter, hvem der skal registreres.
- En gang årlig have taget ”Hepatitis B årsprøver” eller ” Hepatitis C årsprøver” inklusive særaftale 004 til blodprøve til DANHEP biobank.
I praksis ligger sedler i alle ambulatorie-rum på afdeling 144, hvor man kan krydse blodprøver pakker af og bede sygeplejerskerne om at bestille prøverne i SP.

Behandling af akut hepatitis
Se i øvrigt Dansk Selskab for Infektionsmedicins guidelines ”Behandling af hepatitis B virus (HBV) og hepatitis C virus (HCV) infektion”, som findes på infmed.dk/hepatitis

Behandling af akut viral hepatitis A, B, D og E
Symptomatisk.
Dog bør sværere tilfælde af akut hepatitis B behandles med antivirale midler som tenofovir (TDF) eller entecavir (ETV) for at forsøge at undgå fulminant hepatitis. Behandlingsvarighed formodentlig 6 mdr.

Behandling af akut hepatitis C
Man bør afvente det spontane forløb af sygdommen i cirka 10-12 uger for at se om den akutte infektion er selvlimiterende (cirka 20-35%). Aktuelt behandles ikke i den akutte fase, idet det er uafklaret hvor lang behandlingstid der er nødvendig med direkte aktive antivirale (DAA) lægemidler.

Behandling af kronisk viral hepatitis
Forud for medikamentel behandling bør følgende kriterier overvejes:
- Serologi forenelig med kronisk hepatitis B eller C?
- Er patienten kompliant? Overvej støttende foranstaltninger for patienter hvor komplians til behandling og opfølgning kan være kompliceret. Dette kan være kontaktperson, DOT eller i forbindelse med behandling på den mobile klinik eller rusmiddelcenter.
- ALAT værdi.
- Fibroskanning/Leverbiopsi med henblik på at verificere fibrose graden. Såfremt fibroskanning/leverbiopsi er med tegn til cirrose før start af behandling, skal patienten, efter afslutning fra infektionsmedicinsk regi, henvises til videre opfølgning for cirrose i gastromedicinsk regi. 
- I SP sættes patienter, som skal starte behandling for kronisk hepatitis B, på listen ”torsdagskonference”, som findes under ”delte patientlister”, når man er logget ind på infektionsmedicinsk afdeling.
- Alle patienter med hepatitis B og C sættes på hhv. HCV og HBV behandlingslisterne i SP (delte patientlister).

Behandling af kronisk hepatitis B
Behandling bør startes ved forekomst af moderat fibrose/inflammation (minimum stadium F2 eller A2 vurderet efter modificerede METAVIR kriterier eller fibroscanning > 9 kPa) og enten forhøjet ALAT eller HBV-DNA > 2000.

Patienter med HBV/HIV co-infektion
Såfremt der er indikation for behandling af kronisk hepatitis B, bør der startes HAART inkl. præparater med effekt overfor HBV.
Primært anvendes nucleos(t)id analog(er).
Effekt af behandling måles som:
- HBsAg positiv og HBeAg positiv forud for behandling: HBe-serokonversion fra HBeAg til anti-HBe.
- HBsAg positiv og HBeAg negativ forud for behandling: Reduktion af HBV-DNA. Tab af HBsAg ses kun yderst sjældent.

Behandling af kronisk hepatitis C
Pr. 1. november 2018 er behandling af kronisk hepatitis C med DAA-regimer en mulighed for alle patienter uanset leverfibrosegrad. Dog bør ovenfornævnte hensyntagen til komplians, timing af behandling etc. fortsat overvejes.
Valg af behandlingsregime anbefales af Medicinrådet under Danske Regioner og kan variere fra år til år og fra region til region.
Behandlingsregime og -længde bestemmes ud fra HCV genotype (1b, 1a, 2, 3, 4, 5, 6), +/- levercirrose og leverfunktion, nyrefunktion og evt. erfaring med tidligere behandling for kronisk hepatitis C, se i øvrigt: infmed.dk/hepatitis.

Kontrol af blodprøver ved behandling for kronisk hepatitis C
HCV-RNA ved behandlingsstart, efter 2 og efter 8-12 ugers behandling, ved afslutning af behandling, ved 12 og 24 uger efter afsluttet behandling, eller såfremt leverbiokemien indikerer manglende effekt af behandling.
Behandlingseffekt defineres som vedvarende effekt (sustained response), ensbetydende med negativ HCV-RNA målt 12 uger efter afsluttet behandling. Behandlingseffekten er > 95 % for patienter med genotype 1, 2 og 4 og > 90% for genotype 3.
Se i øvrigt infmed.dk/hepatitis.

Bivirkninger til behandling
- DAA-præparater: Relativ beskedne; se de relevante patientvejledninger, som udleveres til patienten forud for start af behandling.
- Ribavirin: Fosterskader; hvorfor anvendelse af anti-konception under behandling til og med 6 måneder efter afsluttet behandling. Anæmi; forsøg med dosisreduktion.

Links
- Hepatitis B og C guidelines version 8 (2018) udgivet af Dansk Selskab for Infektionsmedicin:
infmed.dk/hepatitis
- Hep Drug Interactions værktøj udgivet af University of Liverpool
hep-druginteractions.org
- Medicinrådets lægemiddelrekommandation for behandling af kronisk hepatitis C infektion:
medicinraadet.dk/anbefalinger-og-vejledninger/behandlingsvejledninger/kronisk-hepatitis-c