Gastrointestinale infektioner
Genveje
Generelt
Isolation
Anamnese
Primær udredning
Prøvetagning
Anmeldelse
Generel behandling
Specifik diagnostik og behandling: Tarmbakterier og -virus
Campylobacter spp.
Chlamydia trachomatis
Cytomegalovirus
E. coli, diaréfremkaldende (DEC)
Gonoré
Herpes
Mykobakterier
Salmonellosis
Syfilis
Yersiniosis
Specifik diagnostik og behandling: Tarmparasitter
Entamoeba histolytica, amøbedysenteri
Giardiasis
Kryptosporidiose
Mikrosporidiose
Echinokok sive hydatidecyste
Schistosomiasis (Bilharziose)
Links

Generelt

Isolation
Patienter med formodet gastroenteritis acuta isoleres på enestue i henhold til gældende instruks om kontaktsmitte (gul), dog i tilfælde af opkast da dråbesmitte (orange) – se Isolationskrævende mikroorganismer og infektionssygdomme.

Isolationsvarighed
I tilfælde af infektion med tarmpatogene bakterier ekskl. Clostridioides difficile opretholdes isolation indtil symptomophør.
Ved tarmpatogen virus f.eks. norovirus eller ved Clostridioides difficile associeret diarré opretholdes isolation i 48 timer efter symptomophør.

Anamnese
Symptomdebut og varighed (feber, opkast, diarré, vægttab osv.), antibiotisk behandling, kostanamnese, tilfælde hos familie/omgangskreds, rejseanamnese (land/by/region, hvornår, op til 2 uger før sygdomsdebut) inkl. vandeksponering, vaccinationer (tyfus, kolera, hepatitis). Erhverv eller beboer(ophold) på institution.

Primær udredning
Objektiv undersøgelse inklusiv vægt, med særlig fokus på patientens almentilstand, hydreringstilstand og abdomen.

Prøvetagning

Fæcesprøver
- Diarré-udredning (SP Best/Ord: 59001): Rektalpodning der undersøges for:
- tarmpatogene bakterier: Salmonella spp, Shigella spp./EIEC, Yersinia spp., Campylobacter spp. og Aeromonas spp. Desuden diarre-fremkaldende E. coli: ETEC, STEC, intiminproducerende E. coli / EPEC.
- tarmpatogene virus: Norovirus (genogruppe I og II), Sapovirus (genogruppe, I, II og V), Rotavirus (gruppe A og C) og Adenovirus F (Serotype 40 og 41).
- Clostridioides difficile (SP Best/Ord: 59120) – ikke længere end del af diarre-udredning
For både Diarré-udredning (SP Best/Ord: 59001) og Clostridioides difficile (SP Best/Ord: 59120) gælder;
- Prøvemateriale: Rektalpodning, fecalSwab (orange skruelåg). Svartid: < 2 dage. Prøven skal være modtaget senest 3 døgn efter prøvetagning, inden transport opbevares prøven ved 4° C.
- Ved akut diarré tages initialt en enkelt prøve. Er denne negativ, og har patienten fortsat diarré, fremsendes yderligere to prøver. Ved længerevarende diarré (> 1 uge) kan 2-3 prøver taget på forskellige tidspunkter fremsendes med det samme.
- Tarmpatogene parasitter (SP Best/Ord: 59110): Rektalpodning der undersøges for
- Cryptosporidium spp. Entamoeba histolytica og Giardia duodenalis. Alle patienter med blodig diarré bør undersøges for amøbiasis.
- Prøvemateriale: Rektalpodning, fecalSwab (orange skruelåg). Svartid < 3 døgn.
- Parasitter Mikroskopi (SP Best/Ord: 41000) (tidligere kaldet ”Mikroskopi (orm og ormeæg)”):
- Ved mistanke om infektion med indvoldsorm: Rundorm (nematoder), bændelorm (cestoder) eller ikter (trematoder).
- Prøven skal tages fra frisk fæces, som kan være formet, løs eller flydende af konsistens. Hård, knoldet fæces er uegnet. En valnødstor klump (10-15 g) "Fyld højest her til"-markering.
- Send op til 3 prøver taget med mindst 1 døgns interval.
- Prøvemateriale: Prøverør med brunt låg til fæces samt forsendelseshylster. Svartid: 3. døgn.
- Enkelte undersøgelser kræver, at fæcesprøven sendes til Parasitologisk Laboratorium, SSI (f.eks. for mikrosporidier og strongyloides). Prøvetagning: En valnødstor klump (10-15 g) fæces. Prøverør med brunt låg til fæces samt forsendelseshylster.
- ”Orm Identifikation” (SP Best/Ord: 41007)
- Kvitterede orme eller ormeled sendes i saltvand eller alkohol, ikke i formalin.
- Prøvemateriale: Prøverør med brunt låg til fæces samt forsendelseshylster. Svartid: 3. døgn.
- Undersøgelse for børneorm bør foretages på analaftryk og rekvireres særskilt, se eget datablad (KMA): Enterobius vermicularis (børneorm)Mikroskopi
- Evt. rektalpodning: undersøgelse for Chlamydia, Gonoré og Mycoplasma genitalium (afdelings-VIP).

Blodprøver
Hgb, leucocytter og differentialtælling, CRP, trombocyttal, elektrolytter, kreatinin, carbamid, albumin, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin, faktor 2+7+10. Bloddyrkning (ved febrilia).

Anmeldelse
Der er anmeldelsespligt (online via SEI2) ved Salmonella typhi og paratyphi, Shigella, E. coli STEC (tidl. VTEC) samt levnedsmiddelbårne infektioner ved klinisk diagnose og mistanke til bestemt måltid eller levnedsmiddel som årsag til symptomerne. For kolera gælder at der skal foretages både elektronisk anmeldelse og telefonisk anmeldelse straks
OBS Patienter med S. typhi, S. paratyphi, Shigella spp., STEC og kolera: Arbejdsforbud for patienter som arbejder i fødevarevirksomheder, med tilknytning til plejehjem, sygehus eller børneinstitution indtil smittefrihed (2 negative rektalpodninger med min 24 timers interval mere end 5 døgn efter ophør af evt. antibiotika)

Generel behandling
De fleste gastrointestinale infektioner er selvlimiterende og kræver ikke antibiotika. Vigtigste behandling er rehydrering enten peroralt med rehydreringsvæske med salt og sukker eller intravenøst (Ringers lactat eller isoton NaCl) specielt ved indlæggelseskrævende patienter. 
Hvis patienten er septisk og der er behov for iv behandling anbefales
- Ceftriaxon 2 gr. iv dgl.
Hos immunkompromitterede eller hos immunkompetente med betydelige symptomer (høj feber, blodig diaré, smerter), hvor IV behandling ikke findes relevant, men hvor det dog findes nødvendigt med antibiotika, anbefales
- Azithromycin 500 mg x 1 dgl.

Specifik diagnostik og behandling: Tarmbakterier og -virus

Campylobacter spp.

Diagnose
Diarré-udredning (SP Best/Ord: 59001).

Behandling
Symptomatisk. Evt. azithromycin 500 mg x 1 i 3 dage, alternativt roxihromycin 150 mg x 2 i 5 dage. Ved svær septicæmi (sjældent) gentamycin. Alternativt ciprofloxacin 500 mg x 2 dgl. i 7 dage (obs kinolon-resistens er meget hyppig ved infektion erhvervet uden for Skandinavien)

Chlamydia trachomatis
Se afsnit om Chlamydia, Gonoré og Mycoplasma genitalium (afdelings-VIP).

Cytomegalovirus
Se særskilt vejledninger om CMV-infektion hos immundefekte og kritisk syge patienter (afdelings-VIP) og opportunistiske infektioner (afdelings-VIP).

E. coli, diaréfremkaldende (DEC)

Diagnose
Indeholdt i Diarré-udredning (SP Best/Ord: 59001). Der undersøges for ETEC, STEC, intiminproducerende E. coli / EPEC
HUSK at påføre relevante oplysninger ved bestilling: Akut diarré/kronisk diarré samt rejseanamnese, blodig diarré, hospitalsophold, ophobning af diarrétilfælde i patientens nærhed og mistanke om relation til måltid.
Der svares ud for følgende patogener: EAEC, ETEC, STEC (mulig HUS-associeret), STEC (ikke HUS associeret), Intiminproducerende E. coli / EPEC og EIEC. Serotypning udføres på STEC og EPEC, og resistensbestemmelse på STEC, EPEC og EIEC.

Behandling
Symptomatisk. Antibiotika anbefales som udgangspunkt ikke.
Ved infektion med STEC kan behandling med antibiotika øge risikoen for hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS). Ved mistanke om infektion med eller påvisning af STEC er antibiotisk behandling (relativt) kontraindiceret. På tvingende indikation kan bruges:
- azitromycin 500 mg x 1 i 3 dage (konferencebeslutning)
Andre diarréfremkaldende E. coli (non-STEC) evt.:
- ciprofloxacin 500 mg x 2 i 5 dage
alternativt
- azitromycin 500 mg x 1 i 3 dage (specielt hvis risiko for fluroquinolon-resistens)

Anmeldelse
Skriftlig anmeldelsespligt (online, SEI) ved E. coli STEC. Se afsnit om anmeldelse først i aktuelle instruks.

Gonoré
Se afsnit om Chlamydia, Gonoré og Mycoplasma genitalium (afdelings-VIP).

Herpes

Diagnose
Skrab fra superficielle læsioner på slimhinder til PCR-undersøgelse, KMA HH.

Behandling
Afhængig af lokalisation og udbredelse lokal, peroral eller intravenøs behandling med Aciclovir. Perianale gener behandles med creme. Se endvidere vejledning om Antivirale midler og virale infektioner (afdelings-VIP).

Mykobakterier
Se Tuberkulose (afdelings-VIP) og Opportunistiske infektioner (afdelings-VIP).

Salmonellosis

Diagnose
Diarré-udredning (SP Best/Ord: 59001).

Behandling
Salmonella typhi/paratyphi:
- Ceftriaxon 2 gr. iv dgl. i 10-14 dage
Behandlingen kan efter resistensbestemmelse gøres færdig med
- Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10 dage (ikke til børn eller gravide)
eller
- Azithromycin 500 mg x 1 i 7 dage
Behandlingsvarighed: op til 14 dage.
Non-tyfoidale (zoonotiske) Salmonella species behandles kun i svære tilfælde med antibiotika:
- Tbl. ciprofloxacin 500 mg x 2 dgl. i 5 dage. (børn og gravide: Pivmecillinam eller azithromycin).
- Ved bakteriæmi: Ceftriaxon
OBS resistens:
- Der er i Pakistan set ceftriaxonresistent S. typhi/paratypi. På den baggrund kan inj meropenem 1 g x 3 iv som empirisk behandling overvejes hos den klinisk påvirkede patient hjemvendt fra Pakistan hvor der er mistanke om tyfus.
- Uden for Skandinavien (specielt i Asien) er kinolon-resistens (f.eks. ciprofloxacin) meget hyppig

Anmeldelse
Skriftlig anmeldelsespligt (online, SEI2) ved Salmonella typhi og paratyphi.
Shigellosis
Diagnose
Diarré-udredning (SP Best/Ord: 59001).
Behandling
- Ciprofloxacin 500 mg x 2 dgl. i 5 dage. (børn og gravide: Pivmecillinam eller azithromycin).
- Ved bakteriæmi: Ceftriaxon 2 g x 1 dgl.
I øvrigt efter resistenssvar.
Anmeldelse
Skriftlig anmeldelsespligt (online, SEI2) ved Shigella spp. Se afsnit om anmeldelse først i aktuelle instruks.

Syfilis
Se særskilt vejledning om Syfilis (afdelings-VIP).

Yersiniosis

Diagnose
Diarré-udredning (SP Best/Ord: 59001).
OBS: PCR kan ikke skelne i mellem den apatogene biotype 1a og de patogene biotyper.

Behandling
Symptomatisk. Evt Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 5 dage. Ved bakteriæmi: Ceftriaxon 2 g x 1 dgl. eventuelt sammen med gentamycin

Specifik diagnostik og behandling: Tarmparasitter

Entamoeba histolytica, amøbedysenteri
Entamoeba histolytica kan give langvarig diarré, der kan være blodig. Kan også påvises i afføring hos asymptomatiske cysteudskillere og endelig være invasiv og give amøbeabscesser typisk i leveren.
Amøbiasis ses hyppigst efter rejse til troperne, men der ses tilfælde hos personer, der ikke har været ude at rejse. Alle personer med blodig diarré bør undersøges for entamoeba histolytica ved indsendelse af 3 afføringsprøver for parasitcyster. Ved udtalt diarré bør endvidere foretages undersøgelse af varm fæces for parasit-trofozoiter, da parasitten ikke når at danne cyster. E. histolytica kan give abscesser, specielt leverabscesser. Symptomerne er langvarig feber, let granulocytose, forhøjet SR og oftest ømhed over leveren med påvirkede levertal. Absces kan udvikles måneder til år efter eksposition.

Diagnose
Tarmpatogene parasitter podning (SP Best/Ord: 59110)
Leverabsces: Oftest påvises en stor absces ved ultralyd, og E. histolytica antistof (amøbe-IHAT), som kun er positiv ved invasiv amøbiasis, vil således bekræfte diagnosen.

Behandling
Påvisning af E. histolytica bør medføre behandling uanset symptomer, medens andre amøber f.eks. Entamoeba coli ikke skal behandles, da de er apatogene.
Asymptomatiske cysteudskillere:
- Diloxanid fuorat 500 mg x 3 dagligt i 10 dage
- Paromomycin 500 mg x 3-4 (ca. 25-35 mg/kg/døgn) i 10 dage
Symptomgivende intraluminal amøbeinfektion:
- Metronidazol 750 mg x 3 dagligt i 10 dage efterfulgt af enten Diloxanid fuorat eller Paromomycin i dosis og behandlingslængde som beskrevet ovenfor.
Alternativt kan gives:
- Tinidazol (Fasigyn) 2 g x 1 dgl i 3 dage + enten Diloxanid fuorat eller Paromomycin i dosis og behandlingslængde som beskrevet ovenfor
Ekstraintestinal amøbeinfektion:
- Metronidazol 750 mg x 3 dagligt i 10 dage + enten Diloxanid fuorat eller Paromomycin i dosis og behandlingslængde som beskrevet ovenfor.
Alternativt kan gives:
- Tinidazol (Fasigyn) 2 g x 1 dgl i 5 dage + enten Diloxanid fuorat eller Paromomycin i dosis og behandlingslængde som beskrevet ovenfor. Samt eventuel ultralydvejledt finnålsaspiration (svære smerter eller truende perforation). Det er dog vist, at tømning ikke forkorter forløbet.

Giardiasis
Giardia duodenale (tidligere intestinalis og lamblia) kan give både akut og langvarig diarré. Erhverves oftest efter ophold i udlandet, men ikke nødvendigvis troperne. F.eks. er der stor risiko for at få Giardia i tidligere Østeuropa og kan også erhverves herhjemme, f.eks. ses udbrud omkring vuggestuer om end det er sjældent. En hyppig komplikation er langvarig (op til 3 måneder), men reversibel laktose-intolerans og pt skal have råd om at minimere laktoseindtag i en periode efter en behandlet Giardia infektion. Pga. hyppigt behandlingssvigt bør altid tages kontrol af fæces PCR, tidligst 14 dage efter afsluttet kur.

Diagnose
Tarmpatogene parasitter podning (SP Best/Ord: 59110).
Alternativt duodenal biopsi (i formalin) til pat. afd. eller fæces til tarmprotozo PCR-undersøgelse, SSI.

Behandling
- Metronidazol 2 g x 1 dgl. i 3 dage eller 250 mg x 3 dgl. i 7 dage (fra 8 år).
Giardia erhvervet i specielt Indien kan være metronidazol resistente. Ved manglende effekt af metronidazol kan forsøges en af følgende
- Albendazol 400 mg x 2 i 5 -7 dage (evt. i kombination med metronidazol ved refraktær sygdom)
- Tinidazol 2 g som engangsdosis (evt. i kombination med metronidazol ved refraktær sygdom)
- Nitazoxanide (Alinea) 500 mg x 2 i 3 dage (evt. i kombination med andet præparat ved refraktær sygdom). 
- Paromomycin (evt. i kombination med metronidazol ved refraktær sygdom)

Kryptosporidiose
Hos immunkompetente kan kryptosporider give anledning til selvlimiterende diarré. Hos immundefekte kan det give langvarig/kronisk diarré.

Diagnose
Tarmpatogene parasitter podning (SP Best/Ord: 59110)
Kan evt. suppleres med duodenalaspirat til mikroskopi og tyndtarmsbiopsi til histologi samt, ved mistanke om skleroserende cholangit, galdevejssekret og / biopsi ophentet ved ERCP.

Behandling
Hos immunkompetente/HIV-negative kan evt. forsøges:
- Nitaxozanide (Alinia) 500 mg x 2 dgl. 14 dage (tilladelsespræparat).
Hos immundefekte/HIV-positive
- Behandl tilgrundlæggende sygdom (f.eks. antiviral terapi)
- Nitaxozanide (som ovenfor) har næppe nogen effekt, men kan i sjældne tilfælde overvejes
Se i øvrigt afsnittet om Opportunistiske infektioner (afdelings-VIP).

Mikrosporidiose
Hos immundefekte kan det give langvarig/kronisk diarré.

Diagnose
Microsporidium Mikroskopi - Fæces (SSI R-nr. 078) eller Microsporidium DNA/RNA - Fæces (SSI R-nr. 707) som specifikt undersøger for Enterocytozoon bieneusi og Encephalitozoon (Septata) intestinalis. Fæcesprøve eller relevant biopsi (rectum, duodenum, galdeveje) til Parasitologisk afsnit, SSI. Mindst 4 forskellige subspecies kan forårsage sygdommen hos mennesker, hvoraf især Enterocytozoon bieneusi og Encephalitozoon (Septata) intestinalis giver anledning til diarré og undertiden skleroserende cholangit.

Behandling
Der er begrænsede muligheder for behandling.
Hvis som opportunistisk infektion hos en HIV-positiv /AIDS er antiretroviralbehandling væsentlig.
Enterocytozoon bieneusi kan forsøges behandlet med
- Fumagillin 20 mg x 3 dgl. i 2 uger.
Encephalitozoon (Septata) intestinalis kan oftest med held behandles med:
- Albendazol 400 mg x 2 dgl. i 4 uger.

Echinokok sive hydatidecyste
Echinokokker er små bændelorm, der findes vidt udbredt (Alaska, Canada, Sydamerika, Centraleuropa, Nord- og Østafrika, ved Middelhavet, i Østen, Australien og New Zealand). 3 arter kan inficere mennesker: Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis og Echinococcus vogeli (sjælden). Smitten sker fæko-oralt med friske echinokokæg, der spredes hæmatogent til andre organer, hyppigst lever (55 %), lunger (15-20 %) og bughule (15-20 %). Cystevæksten er langsom og medfører sjældent symptomer. Ca. 14 % forsvinder eller kollapser spontant (observationstid 1 år).
De forskellige arter har ensartet - sparsom - klinik, der er organafhængig. Ved levercyste(r) kan forekomme smerter i regio hypochondrium dxt. og kløe. Objektivt ses evt. hepatomegali, ikterus og feber.

Diagnose
UL* eller CT-skanning, hvorunder evt. dattercyster i andre organer efterspores. Diagnosen bekræftes ved serologisk antistofbestemmelse (IHA - indirekte hæmagglutinations test). IgE-forhøjelse og eosinofili er ikke konstante fund med mindre cysteruptur har fundet sted.
* Udbed UL af lever med WHO-klassifikation CE1-CE5, som er vejledende for valg af behandlingsmodalitet. Bed gerne om vurdering af om cysten er tilgængelig for PAIR (= Puncture, Aspiration, Injection, Re-aspiration). Se også Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans (PubMed).

Vejledende WHO stadie-specifik tilgang til lever-echinokokcyster
###TABEL_1###

Behandling
- Behandlingsregime for Echinokoksygdom er en konferencebeslutning.
- Albendazol (Zentel) 400 mg x 2 /dag i 6-12 mdr.
Tidligere benyttedes cyklisk behandling, men kontinuerlig behandling har vist bedre effekt ved 1 års follow-up. Tillæg af Cimetidin (10 mg/kg/dag) har i et enkelt studium vist større behandlingseffekt. Perkutan cystepunktur ved unilokulære cyster i lever og lunge medfører færre komplikationer end konventionel kirurgisk behandling. Cystepunktur skal forudgås af medicinsk forbehandling 2-4 uger for at nedsætte risikoen for sekundær spredning. Både medicinsk og kirurgisk behandlede patienter skal følges med UL-undersøgelse.
PAIR er kontraindiceret ved kommunikation mellem cysten og galdevejene grundet risiko for akut sclerotiserende cholangit. Findes der galdefarvet væske ved PAIR må der ikke injiceres hypertont saltvand, proceduren skal afbrydes.

Schistosomiasis (Bilharziose)
Der findes 3 forskellige arter:
- Schistosoma haematobium, der giver urinvejssymptomer (hæmaturi), findes primært i Afrika.
- Schistosoma mansoni, der giver gastrointestinale symptomer, findes i Afrika og Syd - & Mellemamerika.
- Schistosoma japonicum, der giver pulmonale og gastrointestinale symptomer, findes i Asien.
Patienterne bliver inficerede af larver, der udklækkes af inficerede snegle i ferskvand. 1-2 mdr. efter massiv eksposition kan ses Katayama-feber, som skyldes de fra huden til veneplekserne vandrende larver. Antistoffer mod GAA kan kun påvises ved akut aktuel infektion; ikke hos kronisk ægbærer. Antistoffer mod MBA kan påvises tidligt i sygdomsforløbet og i årevis derefter. Hos danskere er positiv GAA og samtidigt negativ MBA stærk støtte for diagnosen primær infektion. Negativ GAA og samtidigt positiv MBA er hos danskere sædvanligvis ikke diagnostisk, men er hos indvandrere ofte udtryk for gammel infektion. 90% af erhvervelser af schistosomiasis hos etniske danskere kommer fra kun 3 lokalisationer: Voltaregionen i Ghana, fra Victoria- eller Malawi-søen.

Diagnose
Stadiet med ægproducerende orme diagnosticeres ved påvisning af levende æg i urin, afføring eller rektalbiopsi eller ved påvisning af antistof overfor Schistosoma spp, hos SSI. Æg kan først påvises i urin eller fæces ca. 4-12 uger efter eksposition. Ved infektion med S. hæmatobium kan antistof testen være falsk negativ. Døgnurin kan bruges ved relevant eksposition, (f.eks. badning i Malawi-søen), men kan kun forventes positiv ved hæmaturi (mikro eller makroskopisk). Husk i forbindelse med blodprøver IgE og diff.tælling.

Behandling
- Praziquantel (Biltrizid) 40 mg/kg p.o. som éngangsdosering, evt. gentaget hvis initielle behandling er givet i det tidlige forløb (<12 uger efter eksponering). Biltrizid er ikke indregistreret, men vi har tilladelse og medicin. Bør ikke gives til gravide, og amning bør pauseres i 72 timer efter indgift af medicinen.
Ved S. japonicum og mekongi dog:
- Praziquantel 60 mg/kg givet som 3 doser af 30mg/kg med 6 timers interval.
Katayama-feber
- Prednisolon evt sammen med Praziquantel 40-60 mg/kg
- Gentag Praziquantel 40-60 mg/kg efter 4-6 uger når alle orm er modne

Kontrol
Efter 3-6 måneder: IgE, eosinofili og antistoffer.