Synacthentest Målgrupper og anvendelsesområdeDefinitionerFremgangsmådeAnsvar og organiseringReferencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertilBilag Målgrupper og anvendelsesområde Læger, sygeplejersker og sekretærer Definitioner Synacthentest udføres ved mistanke om binyrebarkinsufficiens f.eks. Mb Addison eller mistanke om hypofyseinsufficiens. ACTH = adrenokortikotropt hormon = Korticotropin. Et peptidhormon bestående af 39 aminosyrer. Testen anvender syntetisk fremstillet ACTH et peptid bestående af de første 24 aminosyrer. CBG = Cortisol bindende globulin Kortisol analyseres på Klinisk Biokemisk Afdeling, Hvidovre Hospital SP = Sundhedsplatformen Fremgangsmåde Anvendelse Synacthen-test (ACTH-test): er simpel og sikker og korrelerer godt til guld standarden ITT (insulin tolerans testen). Testen anvender syntetisk fremstillet ACTH, der stimulerer binyrernes kortisol respons. Kan være falsk negativ initialt efter debut af sekundær binyrebarkinsufficiens (hurtig indsættende ACTH mangel), primært de første måneder efter hypofysekirurgi, pituitær apopleksi, Sheehans syndrom, hvor binyrerne endnu ikke er blevet atrofiske. Ved kort symptomvarighed eller inden for ca. 3 måneder efter hypofyseoperation udelukker en normal Synacthen-test ikke sekundær binyrebarkinsufficiens. I så fald må ITT udføres. Lavdosis Synacthen-test, hvor der anvendes 1 µg frem for 250 µg Synacthen®, anbefales ikke i daglig klinisk praksis. Hvis Synacthen-test ikke kan udføres og den kliniske mistanke påkræver akut intervention, bør der sikres blodprøver til måling af P-kortisol og P-ACTH inden behandling påbegyndes. Fremgangsmåde Kontraindikation og forsigtighedsregler: Kendt overfølsomhed i forbindelse med tidligere Synacthen- test. Astma, andre IgE-medierede hyperimmune tilstande med øget risiko for hypersensitivitets reaktioner udgør ikke kontraindikation, men vanligt anafylaksi-beredskab skal være tilgængeligt. Synacthen-testen kan foretages undtagelsesvist under graviditet men kan foretages på ammende kvinder. Forberedelse: Hydrokortison skal være pauseret mindst 12 timer før testen, Dette gælder også steroidinhalation. Prednisolon helst ca. 48 timer før,(ved max 5 mg prednisolon beh i døgndosis ellers nedtrapning først) Anden steroidbehandling afhængig af præparatets halveringstid og krydsreaktivitet i anvendte kortisol assay. Ved manglende pausering af hydrokortison/prednisolon risikeres falsk forhøjede P-kortisol målinger, pga. stor krydsreaktivitet i mange kortisol-assays. Graviditet, østrogen-behandling og antikonception kan alle give forhøjede cortisol-værdier p.g.a. østrogens effekt på CBG. Østrogen-holdige præparater skal være pauseret 2-3 måneder før testen. Venflon anlægges til tiden 0, hvor der udtages blodprøve til bestemmelse af P-Cortisol. Herefter injiceres 0,25 mg Synacthen i venflon, der skylles efter med 5 ml iso NaCl. Til tiden 30 min udtages blodprøve til bestemmelse af P-Cortisol (husk at kassere de første ml før prøven tages). 0-prøve og 30-prøve tilhører samme PTB. Skannes med PDA sv t faktiske prøvetagningstidspunkt. Blodprøver sendes samlet med tilhørende PTB'er til analyse på Klinisk Biokemisk Afd RH. Resultat fremkommer i SP-journal-laboratoriesvar Udførelse: Ordinerende læge: I SP laves Best/Ord ”Opfølgning ambulant besøg”, Udførende Afsnit: RH MGAE09 (figur 1) Markér at tiden skal koordineres med en ordination, skriv i kommentarfeltet: ”Synactentest” og signér (figur 2). Se figur 1 og 2 sidst i dokumentet. For indlagte patienter: ”Ordinerende afsnit” (Læge, sygeplejerske eller sekretær) ringer til sygeplejersker I Endokrinologisk Amb. , lokal 3-3609, og aftaler hvornår testen kan udføres og om det skal ske på sengeafsnittet eller i ambulatorium. For ambulante patienter: laves Best/Ord. som anført ovenfor, men der anføres ”ambulant” i kommentarfeltet og Endokrinologisk Amb. indkalder patienten til testen. Svarafgivelsen og opfølgning påhviler ordinerende afsnit/læge. Udførende personale: (på hverdage sygeplejersker i Endokrinologisk Amb., alternativt sengeafsnittets sygeplejersker/læger ved akutte udredningsbehov i vagten) Procedure: Patienten identificeres ved navn og CPR-nr, og Venflon anlægges. 15 min. hvile efter venflon anlagt. Blodprøver: kortisol (og evt ACTH) udtages til tiden 0 (husk at kassere de første ml før prøven tages). Til tiden 0 gives 0,25 mg Synacthen® (omrystes før brug) i.v. der skylles med 5 ml iso NaCl. Blodprøve (kortisol) udtages til tiden 30 min (husk atter at kassere de første ml før prøven tages). Fortolkning: - 30 min P-kortisol > 440 udelukker binyrebarkinsufficiens. - Cut-off grænsen for normal funktion er pragmatisk, og helt afhængig af analysemetoden. Ideelt må hvert enkelt laboratorium bestemme bias ved deres assay og definere cut-off for normal binyrebarkfunktion lokalt. Med indførelsen af nye, mere præcise immunoassays/massespektrometri er cut-off faldet. - Værdier omkring cut-off grænsen (mellem 400 og 440 nmol/l) udgør en gråzone og her vil stillingtagen til evt. substitutionsbehandling afhænge af klinik. Gentagelse af undersøgelsen vil ofte være af værdi. - 0 min værdien anvendes ikke diagnostisk, men høje værdier kan antyde, at patienten ikke har pauseret glukokortikoid- eller østrogenbehandling forud for test. - Østrogen øger kortisol bindende globulin, (CBG) hvorfor østrogenbehandling, antikonception og graviditet medfører forhøjede kortisol-værdier. Det har ikke været muligt at etablere cut-offs for normal binyrebarkfunktion ved Synacthen® testen for kvinder i østrogen behandling, inkl. oral antikonception. Det anbefales derfor at behandling med østrogen og antikonception pauseres 2-3 måneder før testen. Man kan dog vælge, at udføre testen uden forudgående østrogenpause, men da er kun kortisol respons, der er insufficient ift. vanlig anvendte cut-off diagnostisk. P-kortisol værdier over cut-off grænsen efter 30 min kan ikke entydigt tolkes som udtryk for en normal binyrebarkfunktion og Synacthen® testen skal gentages efter 2-3 måneders østrogenpause. Hvis insufficiens mistænkes må man behandle patienten akut, pausere østrogen og udføre testen efter 2-3 mdr. Akut diagnostik: - Hvis Synacthen® test ikke kan udføres og den kliniske mistanke påkræver akut intervention, bør der sikres blodprøver til måling af P-kortisol og P-ACTH inden behandling påbegyndes. Figur 1 Figur 2 Ansvar og organisering Afsnitsledelsen har ansvar for at godkende og realisere denne instruks. Alle ansatte har ansvar for at kende og følge denne vejledning. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil http://endocrinology.dk/index.php/4-hypofyse-og-binyresygdomme/5-primaer-og-sekundaer-binyrebarkinsufficiens Bilag