Hypertension behandling i daghospital og ambulatorium Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Patienter, der skal henvises til/behandles i hypertensionsambulatoriet: - Generelt alle patienter, der har været indlagt på grund af hypertension henvises med henblik på justering af behandlingen over en cirka 3 til 6 måneders periode. - Patienter med mistanke om/verificeret sekundær hypertension. - Vanskeligt behandlelige hypertensionstilfælde. - Patienter der kan indgå i aktuelle eller kommende kliniske blodtryksundersøgelser. Fremgangsmåde Afslutning fra hypertensionsambulatoriet: - Patienter, der er velbehandlede efter 3 til 6 måneder og ikke opfylder kriterierne 2-4. - Patienter, hvor komplicerende sygdomme/andre risikofaktorer gør henvisning til andre ambulatorier mere hensigtsmæssig, eksempelvis kardiologisk ambulatorium, diabetes klinikken. - Patienter med dårlig compliance. Undersøgelser: Med henblik på sygdommens sværhedsgrad: - Blodtryk – Blodtryk – Blodtryk. Døgnblodtryk før 1. besøg, evt. hjemme-blodtryk, hvor døgnblodtryk ikke er muligt. - Klinisk objektiv undersøgelse. - Øjenundersøgelse: ved a) svær hypertension. b) yngre (yngre end 60 år). - Røntgen af thorax (kun ved kardiopulmonale symptomer). - Ekkokardiografi, EKG Døgnblodtryksmåling gentages ved misforhold mellem - Blodtryk og organpåvirkning - Blodtryk og behandling - Blodtryk og symptomer - Stærkt svingende blodtryk - P-kreatinin - P-kalium, s-natrium, s-calcium, s-urat - Urin for ABS + mikr. - Mikroalbuminuri - Faste-blodsukker - Serumkolesterol - lipidstatus (faste) - TSH - Distal systolisk blodtryksmåling: ved klinisk mistanke om claudicatio intermittens I princippet gøres undersøgelsen hos alle med henblik på en risikostratificering. Et normalt /tilfredsstillende hjemmeblodtryksniveau vil være gennemsnitligt, 135/85 millimeter kviksølv (mmHg). Undersøgelser med henblik på sekundær hypertension: Generelt kun ved klinisk mistanke Renal/renovaskulær hypertension: Mistanke ved: - Ung alder (yngre end 40 år). - Svær blodtryksforhøjelse. - Hypertension der er vanskelig at regulere medikamentelt. - Fravær af arvelig disposition. - Pludselig indsættende hypertension hos midaldrende eller ældre. - Pludselig udtalt forværring af tidligere velbehandlet hypertension. - Akutte hypertensive hjertesvigts episoder. - Tegn på perifer arteriosklerose ([1]). - Nyretraume. - Mislyd over abdominalkar/nyrekar. - Spontan hypokaliæmi. - Nyrefunktionsnedsættelse. Screeningsundersøgelse: Captoprilrenografi + ultralydsdoppler af nyrearterier. Primær aldosteronisme (Conn's syndrom): Mistanke ved hypertension + spontan hypokaliæmi. Screeningsundersøgelse: P-reninkoncentration + p-aldosteronkoncentration (helst ikke under behandling med diuretikum, b-blokker, ACE-hæmmere, angiotensin-II antagonist) Anden mineralokortikoidexcess.: Klinisk mistanke ved hypertension, spontan hypokaliæmi + lavt renin og lavt aldosteron. Spørge om lakrids! Screeningsundersøgelse: Urin for steroidmetabolitter Fæokromocytom: Klinisk mistanke ved anfaldsfænomener: - Hjertebanken - Svedtendens - Hovedpine - Indre uro - Angstanfald - Brystsmerter Behandlingsresistent hypertension. Screeningsundersøgelse: Døgnurin for adrenalin + noradrenalin (ikke Labetalolbehandling) + Plasma-metanefrin + Evt. Klonidin suppressionstest Myksødem Thyreotoksikose (højt systolisk blodtryk) Cushings syndrom Coarctatio aortae Indikationer for medikamentel behandling: Yngre/midaldrende: Diastolisk blodtryk ved gentagne målinger 95-l00 mmHg eller højere afhængig af tilstedeværelse af organpåvirkning. Systolisk blodtryk højere end 140 mmHg. Døgnblodtryk højere end 132/85 Ældre (ældre end 60 år): Diastolisk blodtryk l00 eller højere ved gentagne målinger. Isoleret systolisk blodtryksforhøjelse hos ældre (ældre end 60 år): Systolisk blodtryk højere end l60 mmHg (diastolisk blodtryk lavere end 90) (gentagne målinger - patienter i god almen tilstand) Mål for behandlingen: Yngre, midaldrende og ældre: Systolisk blodtryk lavere end 140 mmHg. Diastolisk blodtryk lavere end 90 mmHg. Men under hensyntagen til bivirkninger! Diabetes Mellitus: Lavere end 140/85 mmHg, 130/80 ved proteinuri. Ved nyrefunktionsnedsættelse: Lavere end 140/80 mmHg, 130/80 ved proteinuri. Behandlingsmålene er vanskelige at opnå, kræver ofte 2-4 stof kombinations-behandlinger, under hensyn til bivirkninger, - anvend faste kombinationspræparater. Korrektion af andre risikofaktorer: - Tobak. - Overvægt. - Lipider. - Diabetes Mellitus. Behandlingsvalg: Non-farmakologisk behandling: - Opnå motivation! - Vægtreduktion - Alkoholreduktion (maksimalt 2l genstande ugentlig for mænd, 14 for kvinder) - Saltrestriktion (opnå døgnindtagelse af natrium lavere end 80 millimol ~ 5 gram NaCl). Saltrestriktion virker skønsmæssigt på 30-50 % af blodtrykspatienter, specielt effektivt i ”kombinationsbehandling” med ACE-hæmmer, Angiotensin II Antagonist eller betablokkere. - Fysisk træning (2-3 gange per uge à 30 minutters submaksimal belastning). Behandlingsvalg, yngre patienter med normal nyrefunktion: Ukompliceret hypertension: (Hypertension uden følgesygdomme) Frit valg mellem de 4 præparatgrupper. - Thiazider og thiazidlignende stoffer. - Calcium-antagonister. - ACE-hæmmere. - Angiotensin II antagonister. Kombinationsterapi: Kombinationsterapi med 2-3 præparater vil ofte være nødvendigt for at nå de rekommanderede mål. Kombinationspræparater kan ofte anvendes med fordel. Som hovedregel opnås størst additiv effekt ved at kombinere ét af de tre sidstnævnte med ét af de to førstnævnte i ovenstående liste på 4 stoffer. En velvalgt 3 - stof behandling er thiazid + ACE-hæmmer/angiotensin II antagonist + calciumantagonist. Herpå kan beta-blokkere, alfablokker, alfa-betablokker eller centralt virkende præparater tillægges hvis blodtryk ikke er velkontrolleret. Spironolakton 25-50 milligram er ofte velvalgt ved behandlingsresistent hypertension (NB! kontrol af se-kreatinin og se-kalium). Det bør tilstræbes at give den antihypertensive behandling ved én daglig dosering. Forsigtighed hos ældre – start med monoterapi! Intervention når blodtryksniveau er fastlagt. oftest inkluderende døgn- eller hjemmeblodtryk: - Grad 1 hypertension (Systolsik blodtryk højere end 140; Diastolisk blodtryk lavere end 90 ) - Der bør gå en til flere måneder mellem justering af behandlingen (det vil sige dosisøgning og eventuelt overgang til flerstofterapi). - Grad 2 hypertension (Systolisk blodtryk højere end 160; Diastolsk blodtryk højere end 100 ) - Kombinationspræparater kan overvejes ved start af behandling. Behandlingen bør justeres med ugers interval. - Grad 3 hypertension (SystBT højere end 180; DiastBT højere end 110 ) - Patienten bør indlægges, såfremt der er påvirket almentilstand, patienten har symptomer på hypertensiv encefalopati eller akut hypertensivt hjertesvigt. Behandlingen beskrevet i instruksen for hypertensiv krise. Særlige grupper. Ældre: Forsigtig dosering tilrådes. Der kan vælges frit blandt de 4 anbefalede præparatgrupper, og konkurrerende lidelser afgør oftest præparatvalget (se nedenfor) Diabetes Mellitus: Ved type-1 diabetes bør en ACE-hæmmer indgå og ved type-2 diabetes en ACE-hæmmer eller en angiotensin II antagonist i det valgte regime. Oftest behov for minimum 2-stofsbehandling, nummer to præparat vil typisk være et thiazid. Ved ”mikroalbuminuri” (albumin/kreatinin ratio højere end 2,5 milligram/millimol) bør angiotensin II antagonist eller ACE-hæmmer overvejes selv ved blodtryk lavere end 130/80 mmHg. Iskæmisk hjertesygdom: Betablokker, calciumantagonist og ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist ved ACE intolerans bør foretrækkes, eventuelt i kombination ved behov. Hjertesvigt - uden symptomer: ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist ved ACE-hæmmer intolerans. Hjertesvigt - med symptomer: ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist ved ACE-hæmmer intolerans, med tillæg af en alfa/betablokker (carvedilol) eller betablokker (metoprolol eller bisoprolol) samt ved NYHA III eller IV eventuelt aldosteronantagonist og loop-diuretika. Venstre ventrikel hypertrofi: Angiotensin II antagonist eller ACE-hæmmer frem for betablokker. Efter apopleksi: Kombination af ACE-hæmmer/angiotensin II antagonist + et thiazid. Ofte med tillæg af calciumantagonist. Kronisk nyresygdom: ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist eventuelt i kombination med diuretika er initial behandling. Graviditet: Ved konstatering af graviditet umiddelbar udtrapning af behandlingen og omstilling til labetalol (= trandate) eller calciumantagonist i form af nifedipin eller felodipin, evt. methyldopa. Specialistbehandling. Atrieflimren: Behandlingsvalg som ved ukompliceret hypertension. Overvej at behandle med ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonister med det formål at reducere og/eller forebygge atrieflimren. Claudicatio intermittens: Behandlingsvalg som ved ukompliceret hypertension. Præparatvalg Diuretika: Tiazider: Bendroflumetiazid (Centylâ) 2,5 milligram en gang dagligt Furosemid: Ved nedsat nyrefunktion (se-kreatinin 120 mikromol/liter eller højere), eller kontraindikation for tiazid (for eksempel arthr. urica) β-blokkere: Eksempelvis: Metoprolol 50-100 milligram en gang dagligt Calciumantagonister: - Dihydropyridinderivater: - Amlodipin (Norvascâ) 5-10 milligram en gang dagligt - Felodipin (Plendilâ) 2,5-10 milligram en gang dagligt - Nifedipin (Adalat orosâ) 30-90 milligram en gang dagligt ACE-inhibitor (ACE-I): - Enalapril 5-20 milligram 1-2 gange dagligt - Ramipril 2,5-10 milligram en gang dagligt - Lisinopril 10-20 milligram en gang dagligt Angiotensin-II antagonister: - Losartan, (Cozaarâ) 50-100 milligram en gang dagligt - Candesartan (Atacandâ) 4-16 milligram en gang dagligt Ved behandlingsresistent hypertension eventuelt addere: - α-b-blokker: - Carvedilol (Dimitoneâ) 25 milligram dagligt (maksimalt 50 milligram to gange dagligt), dog individuelt - Labetolol (Trandateâ): 100-400 milligram 2-3 gange dagligt - Moxonidin (Physiotensâ) 0,2-0,4 milligram en gang dagligt (maksimalt 0,6 mg dagligt) - Eventuelt Minoxidil (lonniten) Generelt: Alle patienter der overvejes tilbudt angiotensin II antagonist, skal have forsøgt ACE-hæmmer først. Tablet acetylsaliscylsyre 75 milligram en gang dagligt anbefales kun, såfremt patienten samtidig har manifest arteriosklerose og et velbehandlet blodtryk. Altid overveje: Overset sekundær hypertension! Patient compliance! Anvendelse af faste kombinationspræparater (øget compliance) Kontraindikationer og forsigtighedsregler for alle ovennævnte stoffer skal respekteres! Brug af stofgruppe man ikke er fortrolig med, kræver forudgående fordybelse i Medicinfortegnelsen! Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag