postmenopausal blødning (PMB)

Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Fremgangsmåde
Ca. 10-15% har cancer (risikoen øges med alderen), ca 15% hyperplasi. Hyppigst skyldes PMB vaginal atrofi.
Udredning:
Denne instruks omhandler ikke kvinder i Tamoxifen behandling eller HRT behandling (se særskilt instruks) Postmenopausal blødning hos kvinder i behandling med Tamoxifen eller aromatase-hæmmere
Anamnese:
Anamnese med vægt blødningsanamnese (hvor meget, hvornår, udløsende faktorer), hormonbehandling, menopause, vandladning (hæmorhagisk cystit), smerter, dyspareuni, vægttab. 
Risikofaktorer for endometriecancer: adipositas, type 2 diabetes, dispositioner (Lynch og BRCA) og hormonbehandling (østrogen).
Objektivt:
GU: bemærk andre mulige årsager til blødning (slimhinder, urinveje, tarmsystem)
Cervix: ved normal cervix overvej HPV/cytologi afhængig af cervix-screeningshistorik. Ved symptomer: blødning fra cervix, patologisk udseende cervix eller kontakt blødning skal gøres KBC, da cytologi ikke er sufficient undersøgelser.
Laboratorieprøver: hgb, urinstix
Vaginal UL specielt mhp endometrietykkelse (dobbeltlag):
Endometrium under 4 mm og skarpt afgrænset: evt. endometriebiopsi hvis muligt. Ellers ekspekterende behandling og kontrol efter 3 mdr. med UL.
Endometrium lig med eller over 4 mm eller uskarpt afgrænset uanset tykkelse: vandskanning og endometriebiopsi, evt. minihysteroskopi eller hysteroskopi.
Husk at skanne for ovariepatologi, eftersom det i sjældne tilfælde kan være årsag til vaginalblødning.
Ved recidivblødninger skal der foretages ny diagnostik, helst hysteroskopi for at udelukke eventuelt oversete fokale processer.
Diagnose:
Vaginal UL
Polyp eller fibrom.
Ovariecyster
Histologi
Endometrium: hyperplasi uden atypi: 
hyperplasi med atypi
cancer
Cervix dysplasi
cancer
Behandling:
Behandling af benigne tumores:
Polypper og fibromer fjernes ved hysteroskopi.
Behandling af hyperplasi:
Uden atypi: 
- Anlæggelse af gestagen-spiral (Mirena)
- Ved risikofaktorer eller hvis kvinden ikke ønsker hormonbehandling: Kan følges med kontrol til eventuel remission i løbet af 6-12 mdr. (se kontrolforløb)
- Kontinuerlig langvarig Proverabehandling (se kontrolforløb)
- Ved persisterende hyperplasi eller ved risikofaktorer, overvej hysterektomi.
Med atypi: 
- Behandles som endometriecancer, og henvises i pakkeforløb til Herlev eller RH.
Behandling af endometriecancer
- Henvis til Herlev eller RH mhp. yderligere udredning og behandling.
Kontrolforløb:
- Ved skarpt afgrænset endometrium under 4 mm, hvor der vælges ekspekterende behandling, skal pt tilbydes UL kontrol efter 3 mdr. Hvis ingen yderligere blødning og stationære forhold, kan patienten afsluttes. Alternativt, kan pt afsluttes med besked om henv. til læge igen ved vaginal blødning.
- Benigne processer: intet kontrolforløb, skal henvende sig til læge, hvis de igen oplever vaginal blødning.
- Hyperplasi:
Behandling rettet mod at reducere niveauet af østrogen, hvilket gøres bedst med hormonel kontrol i form af hormonspiral og vægttab ved overvægt.
70% regredierer uden behandling (dog noget mindre ved overvægt og DM).
Nedenstående er behandlingsforslag og kontrolforløb for hyperplasi, hvor gestagen spiral (Intrauterint indlæg 20 mikrogram/24 timer) er 1. valg.
- Hvis behandling med gestagen-spiral:
- kontrol med minihysteroskopi indenfor 3-6 mdr. I den forbindelse skal der aftales, hvornår spiralen skal fjernes. Dette afhænger af eventuelle bivirkninger og endometriecancer risici, dog tidligst efter 6-9 måneder.
- Ved risiko for endometriecancer (højt BMI og type 2 diabetes) er anbefalingen at spiralen bibeholdes i 3-5 år.
- Ved seponering af spiral, skal der gøres UL og tages ny endometriebiopsi efter 6 mdr. og afsluttes hvis normal.
- Hvis ingen behandling: UL og kontrol ved endometriesug, hvis det vurderes muligt at få sufficient prøve, ellers hysteroskopi hver 3. mdr. indtil remission, dog højst 12 mdr., ellers behandling.
- Hvis patient ikke ønsker gestagen spiral, kan forsøges med Provera behandling 10mg daglig i minimum 3 måneder. Herefter kontrol med UL og vabra, evt. hysteroskopi. Studier viser højere tilbagefaldsrate ved Provera behandlig i forhold til gestagenspiral.
- Der er ikke evidens for at kortvarigt peroral gestagenbehandling eller cyklisk gestagenbehandling har vedvarende effekt på hyperplasi, hvorfor det ikke anbefales.
- Gælder for alle postmenopausale kvinder, at hvis efter endt behandling igen opstår vaginal blødning, skal de henvises til gynækolog.
Se flowchart fra DSOG guideline: Flowchart

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
DSOG guideline: http://gynobsguideline.dk/hindsgavl/Postmenopausal%20bldnings%20guideline%2031%205%2011.pdf

Bilag