Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet, Notat fra Sundhedsstyrelsen

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker, sygehjælpere og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Definitioner

Fremgangsmåde
Skrivelse fra Sundhedsstyrelsen.
2. udg. 1. maj 1998
Vedlagte skrivelse er et direkte afskrift fra sundhedsstyrelsen.
Der er udeladt 3 afsnit, som ingen relevans har for afdelingens arbejde.
De udeladte afsnit omhandler: Medicingivning, sikring af forligelighed ved transfusion og identifikation af nyfødte på barselsgang og barselsafdeling.
Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet.
- Indledning.
- Formålet med vejledningen.
- Afdelingsinstrukser.
- Generel afdelingsinstruks.
- Detail- instrukser mv.
- Personidentifikation.
- Kriterier for identifikation af en patient.
- Procedure og metoder til at identificere en patient.
- Hvornår identifikation skal foretages.
- Ansvar for identifikation.
- Mærkning af oplysninger, diagnostisk materiale mv.
- Kriterier for entydig mærkning.
- Fremgangsmåde ved mærkning af oplysninger mv.
- Ansvar for mærkning af oplysninger mv.
- Ansvar for kontrol af entydig mærkning og overensstemmelse med patientens identitet.
- Entydige og fuldstændige optegnelser.
- Eksempler på særlige områder.
- Sideforveksling og andre fejllokalisationer ved indgreb.
- Røntgenbilleder mv.
- Identifikation og mærkning af vævsprøver, herunder blod.
Indledning.
Sundhedsstyrelsen modtager hvert år et antal sager, som handler om forkert identifikation af patient, lægemiddel, prøver mv. Det drejer sig overvejende om forkert medicingivning (dosis/præparat) eller blodtransfusion men også om operation på forkert patient, sideforveksling ved indgreb og forbytning ved vurdering af røntgenbilleder eller undersøgelse af prøvemateriale.
Fejltagelserne sker tit i rutinemæssige procedurer og kan ofte undgås, hvis der foreligger klare instrukser.
Sikker identifikation af patienter og korrekt mærkning af oplysninger, diagnostisk materiale mv. er en forudsætning for, at relevante oplysninger og procedurer benyttes til den rette patient. En betydningsfuld sikkerhedsfaktor er løbende og tilstrækkelig information til patienten om, hvad der sker og planlægges udført. For at gøre patientbehandlingen sikker, er det endeligt nødvendigt at kræve entydige og fuldstændige oplysninger ved ordination, rekvisition, indikationsstillelse, behandling mv.
Det er derfor vigtigt, at disse områder af central betydning for patientsikkerheden indgår i sundhedsvæsenets kvalitetsudvikling.
Identifikation af patienter og sikring mod andre forvekslinger er tillige en væsentlig, selvstændig funktion, som løbende skal udføres af alle, der deltager i undersøgelse og behandling.
Vejledningen er udformet særligt til komplekse organisationer som f.eks. sygehusafdelinger. De grundlæggende principper bør imidlertid iagttages af alle sundhedspersoner, også i primærsektoren. Kapitel 4, 5 og 6 samt afsnit 7.3 er fx af direkte relevans for praktiserende læger og speciallæger.
2. Formålet med vejledningen.
For at øge patientsikkerheden vil Sundhedsstyrelsen med denne vejledning henlede opmærksomheden på særlige problemområder.
Sundhedsstyrelsen kan ikke udforme en detaljeret, endegyldig vejledning, da der er store forskelle i lokale forudsætninger og i opgavevaretagelsen.. Styrelsen har derfor valgt at angive en række generelle krav til indholdet af instrukser/rutiner og give eksempler på, hvilke hensyn der bør tages på særlige områder.
Sundhedsvæsenets personale har pligt til at finde de løsninger, der ud fra lokale forudsætninger optimerer patientsikkerheden.
Vejledningen tjener desuden til at eksemplificere, hvordan sundhedspersoner kan opfylde kravet om at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, der pålægges i f.eks. lægeloven og sygeplejeloven. Når der efterfølgende anvendes ”skal” angiver det, hvad Sundhedsstyrelsen finder hører til god praksis. Det vil i den konkrete situation Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, som afgør, om der er grundlag for kritik eller anden sanktion.
3. Afdelings – instrukser.
For at øge sikkerheden i patientbehandlingen skal de enkelte sygehusafdelinger og lignende enheder inden for sundhedsvæsenet udforme klare retningslinier for identifikation af patienter og sikring mod forveksling eller forbytning af oplysninger. Ved oplysninger forstås journaloptagelser og andre papirer samt diagnostisk materiale, der vedrører en patient.
Afdelingsledelsen (normalt den lægelige chef, som har ansvaret for undersøgelse og behandling) skal sikre, at de relevante instrukser findes. Ledelsen skal informere det berørte personale om afdelingens gældende instrukser, der bør findes i samlet, lettilgængelig form.
Instrukser kan efter aftale være gældende for flere afdelinger, som udfører opgaver i fællesskab (fx. ved operationer), for at sikre en hensigtsmæssig arbejdsgang. Det forudsætter at de berørte afdelinger er enige, og at der foreligger entydige, fuldstændige instrukser, som sikrer mod fejl, og som klart fastlægger, hvem der har ansvaret i de enkelte delprocedurer.
3.1 Generel afdelingsinstruks.
Der skal udarbejdes en generel instruks for at fastlægge afdelingens sædvanlige principper for personidentifikation, for mærkning og kontrol af oplysninger (herunder diagnostisk materiale) samt for entydige og fuldstændige optegnelser. Den generelle instruks skal indskærpe. at enhver tvivl om personidentitet eller tvivl om, hvorvidt oplysninger er overensstemmende, entydige og fuldstændige, skal føre til kontrol/efterprøvning, inden ordinationen eller rekvisitionen udføres.
3.2 Detail – instrukser mv.
Der skal findes detail – instrukser med udmøntning af de generelle principper i konkrete forskrifter og procedurer, hvor dette må anses nødvendigt for patientsikkerheden. I kapitel 7 findes eksempler på sådanne områder.
Hvor det er hensigtsmæssigt, skal retningslinier for korrekt personidentifikation samt mærkning og kontrol af oplysninger mv. indarbejdes i afdelingens øvrige procedureforskrifter.
4. Personidentifikation.
En instruks for identifikation skal definere 1) kriterier nødvendige for korrekt identifikation 2) hvilken procedure og hvilke metoder der skal anvendes 3) hvornår identifikationsproceduren skal gennemføres 4) og hvem der har ansvar for, at identifikationen bliver foretaget
4.1 Kriterier for identifikation af en patient.
Som hovedregel gælder, at en patient ikke kan anses for korrekt identificeret alene ved navn, men at personnummer skal indgå. Kun undtagelsesvist kan personnummer erstattes af fødselsår, måned og dato.
Identifikation kan i visse situationer baseres på genkendelse, dvs. hvor der foreligger personligt, sikkert kendskab til patienten. Når patientens identitet i disse tilfælde skal sammenholdes med andre oplysninger (jf. 5.4) skal personnummer indgå i kontrollen.
Ved undersøgelse (fx anonym HIV. test) eller behandling (fx. akut skadebehandling af bevidstløs) kendes patientidentiteten undertiden ikke med tilstrækkelig sikkerhed. I så fald skal patienten tildeles og identificeres med et løbenummer eller anden kode der er unik.
4.2 Procedure og metoder til at identificere en patient.
Hos voksne, habile patienter er personens egen angivelse af navn og personnummer fyldestgørende.
Derimod har det i nogle situationer vist sig utilstrækkeligt, at den pågældende blot på forespørgsel bekræftede sit navn og personnummer. Identitetsbånd vinder stigende udbredelse, men der kan ikke stilles krav om anvendelsen, når der er tale om voksne habile patienter.
Hos patienter som er inhabile, fx som følge af medicinpåvirkning, lidelse i centralnervesystem eller psykisk lidelse kan identifikationsmulighederne sikres ved anvendelse af identitetsbånd om håndled eller fodled med angivelse af navn, personnummer og indlæggelsesafdeling. Det samme gælder hos børn indlagt på sygehus, hvis de ikke sikkert selv kan angive identitetsoplysninger. I disse tilfælde bør identiteten som hovedregel tillige bekræftes under medvirken af personale fra stamafdelingen eller af tilstedeværende pårørende, når procedurer skal udføres af personale fra andre afdelinger.
Hvis der i disse tilfælde ikke rutinemæssigt ikke anvendes identitetsbånd, skal identiteten på anden måde sikres, og der skal findes udtømmende instrukser for fremgangsmåden for personidentifikation.
4.3 Hvornår identifikation skal foretages.
Der skal som hovedregel foretages identifikation forud for enhver handling rettet direkte mod patienten, fx. uddeling/indgift af medicin, blodprøvetagning, billeddiagnostik undersøgelse, anæstesi og operation. Det er således ikke tilstrækkeligt kun at foretage identifikationsproceduren (samt kontrol af overensstemmelse af oplysninger jf. 5.4), når der er tvivl om identiteten.
4.4 Ansvar for identifikation.
Den sundhedsperson, der udfører en patient rettet procedure, har et selvstændigt ansvar for korrekt identifikation. Når der samtidigt udføres flere procedurer af forskellige sundhedspersoner, har hver især et udelt ansvar. Det indebærer fx. at såvel operatøren som den for anæstesien ansvarlige ved en operation under helbedøvelser har et selvstændigt ansvar for at sikre patientens identitet og for entydig mærkning og kontrol af oplysninger, de benytter sig af og frembringer, jf. 4.3, 5.1, og 5.4, medmindre andet er aftalt, jf. 3.
5. Mærkning af oplysninger, diagnostisk materiale mv.
Alle oplysninger (jf. kap. 3 , indledning) der er relevante for patientundersøgelse, behandling mv., skal mærkes entydigt, uanset de foreligger på papir eller elektronisk . Det gælder både journaloplysninger (anamnese, undersøgelse, diagnose, ordination, indikation, prøvesvar mv.), henvisnings- og bestillingssedler, diagnostisk materiale, som stammer direkte fra patienten (fx. blod- og vævsprøver) samt øvrigt diagnostisk materiale, som vedrører patienten, f.eks. billeddiagnostisk materiale.
5.1 Kriterier for entydig mærkning.
Det skal entydigt fremgå, hvilken patient oplysningen vedrører, jf. 4.1, hvilken sundhedsperson der er ansvarlig for oplysningen, og hvornår oplysningen er dateret (dato, evt. klokkeslæt). Hensigten hermed er bl.a. muliggøre efterprøvning ved tvivl .
I nogle situationer, fx. vævs- og visse blodprøver, skal det tillige angives fra hvilket anatomisk område (herunder hvilken side) oplysningen stammer, for at den er entydigt mærket.
5.2 Fremgangsmåde ved mærkning af oplysninger mv.
Som hovedregel skal enhver oplysning være entydigt mærket, jf. 5.1. Også ved mundtlig 
videregivelse af oplysninger skal identifikationen omfatte navn og personnummer for at være
entydig. Det vil fx. være tilfældet med mundtlige ordinationer og ved telefonisk afgivne prøvesvar.
Diagnostisk materiale skal mærkes således, at hvert enkelt fysisk adskilt element er mærket entydigt. Hvis diagnostisk materiale af procesmæssige grunde kun mærkes med kode(fx. stregkode), skal det være muligt ubesværet at koble koden til oplysninger, der opfylder kriterierne for entydig mærkning, og koden skal tillige fremgå af øvrige oplysninger vedrørende det diagnostiske materiale.
5.3 Ansvar for mærkning af oplysninger mv.
Den sundhedsperson, der frembringer, bearbejder eller afsender oplysninger til videre brug, har ansvar for, at oplysningerne er entydigt mærket, jf. 5.1.
5.4 Ansvar for kontrol af entydig mærkning og overensstemmelse med patientens identitet.
Når en sundhedsperson modtager eller anvender oplysninger, har vedkommende ansvar for at sikre sig den entydige mærkning af oplysningerne og sikre overensstemmelse med patientens identitet. Hvis mærkningen ikke er entydig, identiteten ikke overensstemmende eller oplysningerne i øvrigt ikke overensstemmende med andre foreliggende oplysninger, skal vedkommende foretage det nødvendige for at indhente og kontrollere den relevante oplysning. Er dette ikke muligt med tilstrækkelig sikkerhed, skal vedkommende tage skridt til fornyet indhentning af oplysninger og berigtigelse eller kassation af de utilstrækkeligt mærkede oplysninger.
6 Entydige og fuldstændige optegnelser.
Optegnelser, der føres med henblik på fortsat undersøgelse, behandling og kontrol ved andre sundhedspersoner, skal være entydige og fuldstændige. Det betyder, at indikation for planlagt undersøgelse og behandling (herunder indgreb) skal være angivet. Det skal også fremgå hvilken undersøgelse, behandling eller kontrol, der planlægges udført, og hvilken information patienten i den anledning er givet. Der henvises endvidere til bilaget 4 og 6.
7 Eksempler på særlige områder.
Når foranstående sikkerhedsrutiner overholdes, vil der være en væsentlig sikring mod forvekslinger og fejltagelser på grund af fejlagtige eller ufuldstændige oplysninger. I den enkelte afdeling kan der dog være behov for mere detaljerede sikkerhedsprocedurer for ofte forekommende arbejdsrutiner, hvor der kan være en særlig risiko for fejl, eller hvor fejl kan føre til særligt alvorlige konsekvenser.
På baggrund af Sundhedsstyrelsens erfaringer med indberetninger og klagesager skal der særligt peges på nedenstående problemområder.
7.1 Sideforveksling og andre fejllokalisationer ved indgreb.
På afdelingen skal der findes en instruks for sikring af korrekt operationsfelt. Instruksen skal angive, hvilken fremgangsmåde der skal anvendes for at undgå fejllokalisation, herunder særligt sideforveksling af ekstremiteter eller parvise organer. Instruksen skal ligeledes angive, hvem der er ansvarlig for relevante kontrolprocedure, ansvar for identifikation (jf. 4.4) og kontrolprocedurer
(jf. 5.4).
Den læge, der ordinerer et indgreb, skal i journalen angive indikationen, præcisere indgrebets art og entydige lokalisation og optegne hvilken information, der er givet patienten, herunder samtykket til indgrebet. Det kan undertiden være hensigtsmæssigt at mærke operationsfeltet med farvestift.
Journaloptegnelserne skal foreligge – evt. i læselig kladde – når patienten klargøres til operation. De relevante identifikations – og kontrolprocedurer skal gennemføres, jf. kapitel 4 og 5. Det gælder særligt identifikation af patienten og kontrol af, at de medfølgende oplysninger stemmer overens
indbyrdes (fx. hovedjournal, anæstesijournal, blodtypekort) og med patientidentiteten.
Det skal ligeledes kontrolleres, at nødvendige oplysninger (indikation, indgrebets art og lokalisation samt patientinformation/samtykke) foreligger.
Den opererende læge har et selvstændigt ansvar for at sikre sig, at disse forudsætninger for at udføre indgrebet er til stede.
7.2 Røntgenbilleder mv.
Der skal på den billeddiagnostiske afdeling foreligge en instruks for mærkning og identifikation af røntgenbilleder og andre billedoptagelser.
Den sundhedsperson, der udfører undersøgelsen, er ansvarlig for, at patientens identitet stemmer overens med henvisningen, den anvendte navneplade, evt. medfølgende journal og andet materiale. Ved tvivl om hvilken undersøgelse, der skal foretages, kontaktes henvisende læge.
Vedkommende skal desuden sikre sig korrekt mærkning af side mv. på billedet. Undersøgeren sikrer sig, at patientens navneplade fjernes fra markeringsapparatet umiddelbart efter undersøgelsen. Navnepladen skal som regel altid følge patienten eller journalen.
Den, der udfører undersøgelsen, skal efterfølgende sikre sig, at billedet er mærket entydigt jf. 5.1. Anvendes konvolut eller lignende til opbevaring af billeder skal det kontrolleres, at oplysninger herpå stemmer overens med oplysninger på billedet.
Den læge, der beskriver billedet, skal sikre sig, at der er overensstemmelse mellem identitetsoplysninger på billedet, henvisningsseddel/svar og evt. journal og andet materiale. Hvis den endelige beskrivelse afviger væsentligt fra det præliminære svar, skal dette angives.
Ved seriebilleder skal der ske en ordenssummering og evt. nummerering med tidspunkt. Snitbilledoptagelser med konventionel røntgenteknik skal markeres med et mål for afstand mellem film og bevægeakse. På CT – og MR – billeder skal foreligge snitnummerering, som skal kunne sammenholdes med et scout, view, hvorpå der er indlagt linier
Hvis et billede anvendes i forbindelse med undersøgelse eller behandling af en patient, skal billedets oplysninger sammenholdes med patientens identitetsoplysninger.
7.3 Identifikation og mærkning af vævsprøver, herunder blod.
Der skal fra patologisk afdeling, centrallaboratorium mv. foreligge instruks som sikring af korrekt patientidentifikation, kontrol af bestillingssedlens oplysninger, mærkning og identifikation af prøvemateriale. Instruksen skal præcisere, at ansvaret for identifikation og mærkning af prøveglas mv. i forbindelse med prøvetagning påhviler den, som tager prøven, Ligeledes skal ansvaret for efterfølgende mærkning af udskæringer og lignende samt senere beskrivelse af præparatet fastslås.
Sikring af personidentitet sker som beskrevet i kapitel 4. Mærkning af prøvemateriale skal normalt ved angivelse af patientens navn, personnummer og datering, Der kan anvendes kode i form af entydigt identifikationsnummer jf. 5.2. Mærkning skal foregå direkte på objektglas eller på reagensglas, som indeholder præparat eller prøve og skal udføres, inden prøven tages. I forbindelse med undersøgelse af præparatet/prøven skal undersøgeren sikre sig overensstemmelse mellem prøvens oplysninger og henvisningssedlens oplysninger. Når svaret afgives, skal der igen ske kontrol, hvor oplysningerne sammenlignes.

Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske, sygehjælpere og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Akkrediteringsstandarder

Bilag