Undervægtige gravide (BMI<18,5)

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde

#Baggrund

#afdækning af undervægt

#opfølgning

#næste graviditet

Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
At sikre korrekt håndtering af gravide med lavt BMI (BMI<18,5).

Målgrupper og anvendelsesområde
Vejledningen henvender sig til læger, jordemødre og sygeplejersker, der varetager svangreomsorg for gravide kvinder med lavt BMI, uanset årsag.
Ved underliggende årsag som bariatrisk kirurgi, rygning, inflammatorisk tarmsygdom, spiseforstyrrelser (vegetar- eller veganer-kost undtaget) eller thyroidealidelser skal der suppleres med disse retningslinjer.

Definitioner
###TABEL_1###

Fremgangsmåde
Baggrund
Forekomsten af undervægt blandt danske gravide kvinder er 4,6 % - dog hyppigere hos yngre kvinder (ex. 10,4% blandt <20 årige).
Gravide med prægestationel lavt BMI har større risiko for1
- SGA (48% øget risiko)2
- Præterm fødsel GA < 37 uger (22% øget risiko)2
- Jernmangel
- B12 mangel (gælder kun veganere/vegetarer)
Disse risici øges med faldende BMI.
Gravide med prægestationelt lavt BMI har lavere risiko for makrosomi, gestationel diabetes, præeklampsi og akut sectio. Man har endvidere fundet lavere risiko for dødfødsel ved lavere BMI1.
Insufficient vægtøgning
Undervægtige gravide, der ikke tager sufficient på, har 71% øget risiko for væksthæmning eller præterm fødsel. Denne risiko reduceres, hvis den gravide vægtøger sufficient3. 35% af de undervægtige kvinder tager mindre på end anbefalet4. Gestationel vægtøgning i 2. trimester er en god prædiktor for den samlede vægtøgning i en fuldbåren graviditet1.
Amning
Med sparsom evidens er det vist, at der blandt prægestationelt undervægtige er færre som lykkes med amning5. 
Hvis den undervægtige gravide har tabt sig bag graviditeten – dvs. har en lavere vægt efter fødslen end den prægravide vægt, bør frarådning af amning overvejes.
Afdækning af undervægt 
Evt. bagvedliggende forhold bør afdækkes
- inflammatorisk tarmsygdom
- stofskiftesygdom
- bariatisk kirurgi
- hyperemesis gravidarum
- restriktivt kostregime som plantebaseret kost
- rygning
- lav socialklasse eller alkohol/stofmisbrug
- spiseforstyrrelse (brug SCOFFs screeningsværktøj (SCOFF_.docx) eller anden psykiatrisk tilstand (henvisning til Familieambulatoriet, hvis den gravide falder i denne kategori).
Ved anden kronisk sygdom følges guideline for denne samtidig.
Opfølgning
Gravide med BMI 18-18.5 visiteres kun til jordemoder.
Gravide med BMI <18 visiteres også til lægesamtale mhp afdækning af bagvedliggende forhold
Gravide med prægravid BMI 18 – 18,5 kg/m2
Følges af jordemoder som
- Afdækker evt. bagvedliggende årsag ifm. første svangreundersøgelse
- Vejer den gravide ved alle kontroller
- Sikrer at der er sufficient vægtøgning (se nedenfor)
Ingen supplerende læge eller ultralydskontroller medmindre den gravide ikke tager sufficient på. I så fald booker jordemoder tid til tilvækst og lægesamtale tidligst GA 28
Gravide med prægravid BMI <18 kg/m2 
- Visiteres til lægesamtale ifm. gennemskanning
- Afdækning af bagvedliggende årsag ifm. første svangreundersøgelse
- Vejes ved alle kontroller
- Ved mistanke om bagvedliggende sygdom, fejlernæring eller spiseforstyrrelse bør der suppleres med blodprøver efter lægelig vurdering (ex. hæmoglobin, ferritin, B12, D-vitamin og TSH, zink, calcium og thiamin)
- Der tages stilling til behov for yderligere tilvækstskanning og lægetider jf. nedenstående
- Gravide med sufficient vægtøgning og ingen mistanke om bagvedliggende sygdom kan afsluttes til alm. jordemoderkontroller
Tilvækstskanning
- Gravide der ikke tager sufficient på, bør have foretaget tilvækstskanning efterfulgt af lægetid GA 32. Dette bookes almindeligvis af jordemoder i løbet af graviditeten. 
- Ved ekstrem lav BMI kan man evt. booke tilvæksten allerede ved lægesamtale GA 20
- Ved normal tilvækst og passende maternel vægtøgning kan den gravide herefter afsluttes til vanlig jordemoderkontrol, hvis der ikke er andre årsager til at fortsætte ambulant lægekontrol.
- Ved insufficient maternel vægtøgning gentages tilvækst med 4-6 ugers interval og vurdering ved læge.
- Ved SGA/IUGR følges kontrol ifølge disse retningslinjer
Vægtøgning
- Vejning (uden overtøj og fodtøj) skal ske ved alle svangrekontroller hos læge og jordemoder.
- Den gravide kan efter individuel vurdering instrueres i selv at veje sig hver 4. – 6 uge. Ved spiseforstyrrelse bør vejning gøres af personale.
- Der informeres om vigtigheden af sufficient vægtøgning og anbefalet vægtøgning på 13-18 kg, svarende til ca. 0,5 kg/uge i 2. og 3. trimester.
- Det er vigtigt at fremhæve at ved manglende vægtøgning, taber den gravide sig ”bagved” graviditeten.

Næste graviditet
Den gravide informeres om vigtigheden af at øge vægt inden en evt. ny graviditet for at reducere risikoen for SGA og præterm fødsel i efterfølgende graviditeter.

Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Sandbjerg guideline for undervægtige gravide. 2019.
2. Han Z, Mulla S, Beyene J, Liao G, McDonald SD. Maternal underweight and the risk of preterm birth and low birth weight: A systematic review and meta-analyses. Int J Epidemiol. 2011;40(1):65-101. doi:10.1093/ije/dyq195
3. Goldstein RF, Abell SK, Ranasinha S, et al. Association of gestational weight gain with maternal and infant outcomes: A systematic review and meta-analysis. JAMA - J Am Med Assoc. 2017;317(21):2207-2225. doi:10.1001/jama.2017.3635
4. Haugen M, Brantsaeter AL FAU - Winkvist A, Winkvist A FAU - Lissner L, et al. Associations of pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain with pregnancy outcome and postpartum weight retention: a prospective observational cohort study. PG - 201 LID - 10.1186/1471-2393-14-201 [doi]. (1471-2393 (Electronic)).
5. Winkvist A, AL B, Brandhagen M, Haugen M, HM M, Lissner L. Maternal Prepregnant Body Mass Index and Gestational Weight Gain Are Associated with Initiation and Duration of Breastfeeding among Norwegian Mothers. PG - 1263-70 LID - 10.3945/jn.114.202507 [doi]. (1541-6100 (Electronic)).

Bilag
SCOFF_.docx