Sectio

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Definitioner

Fremgangsmåde
Indikation 
Hvis en kvinde ønsker sectio uden medicinsk indikation (maternal request) henvises hun til samtale med speciallæge. I øvrigt foretages elektivt sectio på vanlige indikationer (se endvidere instruks "Underkropsforløsing").
Booking
- Elektivt sectio og akut sectio:
- Patienten bookes af lægen i Orbit (UK-sectio bør ikke være første sectio på dagen).
- Ved elektivt sectio: "Elektiv sectio kontinuation" skal udfyldes ved bestilling i Orbit.
- Ved akut sectio (undtagen grad 1) kontakter ordinerende læge/afdelingsjordemoderen operationssygeplejersken (###TELEFON###) og anæstesilæge (###TELEFON###) og tidspunktet for sectio planlægges. Således aftales altid en tidsramme for hvornår barnet skal være forløst (indgrebet skal påbegyndes) f.eks. grad 2 (< 30 min.), grad 3 > 30 min.). Husk St.c.et p.
- Hastesectio = grad 1(<15min): Moder eller barn er livstruet (sjældent).
- Alle relevante alarmeres ved at kalde ###TELEFON### på telefonen .
- Tidspunkt for kald registreres.
- Ansvarlige læge følger med pt. / skubber evt. selv sengen til COP (central operationsgang).
- Spinal anæstesi kun hvis dette kan gennemføres meget hurtigt (i forbindelse med præoxigeneringen) - vurderes af anæstesilægen.
- Registreringen i Opus sker ofte efter operationen.
- Grad 1 sectio = hastesectio
- Grad 2 sectio. 15-30 minutter
- Grad 3 sectio. >30 min, men < 1 time, hvis kvinden er i fødsel
- Grad 3a sectio < 60 minutter
- Grad 3b sectio >60 minutter (ingen overgrænse)
- NB: Hvis situationen ændrer sig inden incisionen, kan ovennævnte graduering ændres. Eksempel: en føtal bradykardi normaliseres på COP, så man kan bruge tid til afjodning og mere tid til spinal anlæggelse. I journalen/ORBIT anføres herefter, at sectio er omklassificeret fra grad 1 til grad 2.
Pårørende
Èn pårørende til patienten kan være til stede på operationsstuen ved elektivt og akut sectio. Pårørende kan dog ikke altid være til stede ved hastesectio.
Forberedelse 
Der udleveres "Informationsmateriale til patienter der skal have foretaget kejsersnit".
Alle patienter får udleveret støttestrømper. Ved akut sectio, hvor der ikke er tid til at forsyne pt med støttestrømper, skal disse tages på på opvågningsafsnittet.
Ved elektivt sectio:
Sidste tirsdag før operationen: Pt. møder på barselafd. 426. Indlæggelsessamtale (kort anamnese, objektiv undersøgelse samt informeret samtykke, blodprøve (Hgb, evt. type, evt. BAS-test ved placentaprævia) samt anæstesitilsyn. Dagen for indgrebet: Pt. er fastende fra kl 24. Ved sectio på indikation UK foretages UL på operationsdagen.
Når pt er på operationslejet udfyldes på sectiokontinuationen "st.c. et p." samt "siden sidst" af operatøren lige før anaestesien indledes.
Ved elektivt sectio medbringer jordemoderen vugge, vægt og tøj til operationsgangen.
Ved akut sectio:
På fødestuen: mixt. Natriumcitrat 30 ml., der anlægges KAD, og pt. raseres, uden unødig forsinkelse.
Ved akut sectio grad 1 og grad 2 skal der ikke foretages rasering og kateteranlæggelse på fødegangen. Dette skal i stedet foretages af jordemoder/sygeplejerske på COP, idet man samtidig kan påbegynde anæstesiforberedelsen eller supplere en epiduralanalgesi mhp. operation.
CTG-apparat medbringes altid til operationsgangen, mhp. overvågning under operationsforberedelsen. Hvis der ikke er CTG-overvågning inden sectio medbringes doptone. Hvis der i forvejen er caputelektrode, fjernes denne - uanset indikation for sectio - evt. af operatøren i forbindelse med fremhjælpning af barnet (ledning afklippes). Jordemoderen som følger patienten til operationsstuen har ansvaret for at der medbringes kuvøse og "sectiobakke".
Anbtibiotika ved grad 1 sectio uden afjodning eller anden aseptisk teknik:
IV Cefuroxim 1½-3g (afhængig af BMI under eller over 30) 2-4 timer postoperativt på opvågningen og iv Metronidazol 1g iv 2-4 timer postoperativt på opvågningen
Kejsersnit og mors bakterier
Hvordan kan man overføre mors bakterier til den nyfødte efter kejsersnit?
En gaze-klump oplagt i moderens skede i ca 1 time før fødslen fjernes lige inden kejsersnit, og barnet får påsmurt sekret fra denne klump lige efter fødslen.
Hvorfor anvendes denne "behandling"?
Formålet er at barnets bakterieflora skal ligne det naturligt fødte barns flora.
Hvad er effekten af denne behandling? 
Man kender endnu ikke den helbredsmæssige effekt af behandlingen.
Hvad er risikoen ved denne behandling?
Der er en potentiel risiko for at barnet smittes med skadelige bakterier. Hvorfor anbefales behandlingen ikke i øjeblikket? 
Fordi der er en lille risiko for at skade barnet, en risiko som ikke opvejes af fordele, som der i øjeblikket ikke er evidens for. Det er dog en procedure, som mødrene selv kan foretage uden hjælp fra hospitalets personale.
"Gør-det-selv-behandling" ?
Hospitalets personale bør respektere de kvinder, som ønsker selv at tage sig af proceduren; men bør informere om den teoretiske risiko ved dette.
Anæstesi
Den sædvanlige anæstesiform ved sectio er spinal analgesi. I udvalgte tilfælde anvendes epidural blokade eller universel anæstesi, specielt anvendes epidural blokade ofte, hvis patienten i forvejen har fået anlagt epidural analgesi. Anæstesiform bestemmes af anæstesilæge i samråd med pt. og evt. obstetriker. Ved hastesectio anvendes universel anæstesi eller evt. spinal analgesi.
Operationsmetode
Nedenstående operationsmetode er afdelingens anbefalede sectioteknik.
Teknikken er udtryk for kirurgisk minimalisme, og fordelene synes at være hurtig adgang og forløsning, mindre blodtab, mindre analgetikaforbrug og færre infektioner.
Beskrivelse af sectio foregår i Oous (tidligere anvendt sectiobeskrivelse i fortrykt form ved Orbit problemer)
Procedure:
Inden primære incision eller snarest herefter gives Zinacef 1,5 g i.v. (dobbelt dosis ved BMI > 35) Huden incideres ved lavt tværsnit, såfremt pt. ikke i forvejen har en median cicatrice. Incisionen foretages overfladisk og dermed blødningsfrit.
Subcutis incideres ca. 2-3 cm i midtlinien. Incisionen foretages skråt crainielt under hudincisionen ned til fascien, som åbnes 1-2 cm i midtlinien med kniv. Incisionen forlænges i hver side med saks ud under subcutis. Evt. må m. pyramidalis frigøres med et enkelt klip.
Fasciekanterne skilles ved at trække i cranio-caudalt retning med to fingre, og herefter trækkes rectusmusklerne fra hinanden. Peritoneum parietale åbnes digitalt så cranielt som muligt. Med to fingre strækkes peritoneum gentagne gange fra side til side, til der opstå et lille hul. Hullet forstørres digitalt ved træk i cranio-caudalt retning.
Peritoneum viscerale åbnes 5-10 cm transverselt ½-2 cm ovenfor omslagsfolden - evt samtidig med incision i uterus. Nedadtil skubbes peritoneum evt. lidt ned. Uterus åbnes på tværs med kniv eller stumpt, og incisionen forlænges digitalt ved cranio-caudalt træk (se figur).
Når barnet er født stimuleres det med intakt navlesnor og afnavles dobbelt, efter at barnet har taget første åndedrag (svarende til ca. 15-30 sek.) og overgives til jordemoder, medmindre der er tykt grønt vand. Det præterme barn < GA 34 kommes i steril pose. Sterilpose findes i giraffen. Mellemvagten skal give den til operationssygeplejerske/jdm inden forløsning.
Herefter gives inj. Syntocinon 10 IE i øvre uterinsår og der opsættes koncentreret S-drop (Syntocinondrop med 20 I.E. Syntocinon i ½ liter saltvand, ca. 200 ml/time).
Placenta fødes spontant eller ved expression. Evt. hinderester fjernes fra uterincaviteten, idet man sikrer sig, at orificium internum ikke er dækket af hinder.
Uterotomien sutureres fortløbende i ét lag (se dog Sandbjergguideline). Større koagler fjernes manuelt eller med sug, hvorefter CV måles. Peritoneum viscerale og parietale sutureres ikke. Fascien sutureres fortløbende med 1-2 cm afstand mellem suturerne, som placeres ca 1 cm fra fasciekanten uden at medtage subcutant væv.
Subcutis sutureres kun hos svært adipøse patienter. Huden lukkes intradermalt, idet begge trådender forsænkes. Man bemærker sig urinens farve, evt. afløb til vagina samt blødningsmængde.
A: Åbning af uterus på tværs (tidligere metode) B: Åbning af uterus caudo-cranielt (nye metode).
B medførte færre udrifter og tenderer mod mindre blødning.
Peroperativ blødning
Ved kraftig blødning i forbindelse med operationen (f.eks. ved accret placenta prævia) kan aorta-kompression foretages af assistenten, mens hæmostase sikres (se "Blødning post partum"og B-Lynch(virker ikke endnu)).
Postoperativt uterusaroni 
ses hyppigt. Derfor gives lige efter barnets fødsel som rutine Syntocinon 1 ml i uterus samt "konc. S-drop" (20 IE i 500 ml NaCl, ca 200 ml/t). Herudover kan anvendes Cytotec 0,4 mg (2 tabl) sublingualt/rectalt samt Prostinfenem 0,25 mg i uterus ved fortsat atoni

Ureterlæsion
Ved mistanke om ureterlæsion og behov for indigokarmin iv se link: Indigokarmin, farvemarkør til visualisering af ureterostier ved gynækologiske operationer, Herlev matriklen
Trombose-profylakse
Se vejledende retningslinier fra DSTH - Tabel 1 på side 11- https://www.dsth.dk/pdf/Rapporter_retningslinjer/03_GRAVID.pdf?e=2589360/7542775 
Postoperativ medicinsk analgetikabehandling
###TABEL_1###
###TABEL_2###
Husk at ordinere dette i EPM. Husk at udfylde orange sectioregistreringsskema (findes på operationsgangen).
Patienter med colitis ulcerosa i udbrud
Tåler ikke NSAID, som kan inducere forværring af patientens colitis ulcerosa og derfor skal undgås. Der skal ved hver patient med colitis ulcerosa tages stilling til, hvorvidt der skal benyttes Diclon 75 mg x 2 eller anden smertelindring f.eks. Morfin.
Postoperativ komplikation til sectio: 
Ved udtalt meteorisme må der kun anvendes rectalsonde, hvis rtg-oversigt over abd. har udelukket O´Gilvies syndrom
Barnet:
Jordmoderen har ansvar for det nyfødte barn og amningsproceduren i opvågningen indtil 2 timer pp. I dette tidsrum meldes og gives rapport om barnet til barselsgangen. 
Jordmoderen informerer faderen om at blive hos barnet og at han ikke må forlade barnet uden at have informeret opvågningssygeplejersken. Faderen skal informeres om at barnet skal lægges på ryggen i vuggen, hvis mater falder i søvn og han ikke selv kan holde øje med barnet.
Ved akut opstået problem tilkald altid jordmoderen eller neonatal lægen.

Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007482. Review.Cromi A,
- Ghezzi F, Di Naro E, Siesto G, Loverro G, Bolis P. Blunt expansion of the low transverse uterine incision at cesarean delivery: a randomized comparison of 2 techniques Am J Obstet Gynecol 2008;199:292.e1-292.e6
- Darj E, Nordström ML.The Misgav Ladach method for caesarean section compared to the Pfannenstiel method. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:37-41.
- Hauth JC, Owen J, Davies RO. Transverse uterine incision closure: one layer versus two layers. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1108-11.
- Holmgren G, Sjöholm L, Stark M. The Misgav Ladach metod for caesarean section: method description. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:615-21.
- Irion O, Luzuy F, B´guin F. Nonclosure of the visceral and parietal peritoneum at caesarean section; a randomazed trial. Br J Obstet Gynecol 1996;103,690-4.
- Tucker JM, Hauth JC, Hodgkins P et al. Trial of labour after one or two-layer closure of low transverse uterine incision. Am J Obstet Gynecol 1993;168:545-6.
- Schjoldager BT, Sørensen JL, Svæke T, Bertelsen JG. O'Gilvies syndrom efter sectio. Ugeskr Læger 2001;163(22):3064-8
Andre links på Internettet der vedr. emnet:
Cochrane:
- Absorbable staples for uterine incision at caesarean section
- Single versus two layer closure of uterine incision at Caesarean section
- Peritoneal non-closure at Caesarean section 
- Manual removal of placenta at Caesarean section 
- Lateral tilt during Caesarean section

Akkrediteringsstandarder

Bilag