Koagulationsforstyrrelser - DIC, udredning og behandling, tolkning af svar

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Definitioner

Fremgangsmåde
Afsnittet omhandler DIC, udredning og behandling, tolkning af svar.
Forklaring af udvalgte analyser:
- ATIII: Antitrombin III, ref (0,8-1,2) rel. arb. stofk
En vigtig hæmmer af koagulationssystemet og nedsatte værdier ses ved DIC, leversygdomme, nyresygdomme, samt ved familiær antitrombin III mangel.
- APTT: Aktiveret partiel tromboplastin-tid, ref (0,7-1,2) rel. tid.
Screening af det interne koagulationssystem: Koagulationsfaktor VIII,IX,XI,XII. Værdien er FORHØJET ved nedsat aktivitet af en af faktorerne. Desuden ved heparinbehandling, hvor det terapeutiske interval interval er: 1,7-2,6. Initialt (når der endnu ikke er forbrugskoagulopati) kan APTT være normal eller lav.
- D-dimer: Ref (0-0,5) mg/ml.
Aktivering af fibrinolysen resulterer i dannelsen af plasmin, som nedbryder fibrin og fibrinogen til flere degrationsprodukter bl.a. D-dimer, som vil være forhøjet ved større tromboser, DIC, fibrinolytisk aktivitet efter bækkenoperationer og efter trombolytisk behandling.
DISSEMINERET INTRAVASKULÆR KOAGULATION (DIC):
- Def: Extrem aktivering af koagulationssystemet med sekundær fibrinolyse og trombocytdeficit.
Vigtigste gyn. årsager: Septikæmi (E.Coli), bækkenoperationer.
Obstetriske: Præeklampsi, abruptio, foetus mortuus, septisk abort, amnion emboli.
Mistanke om DIC bør opstå ved flg: 
- Klinisk mistanke om DIC (Diffus blødning, der ikke kan standses v.h.a. sædvanlige behandlinsprincipper)
- Høj/stigende D-dimer
- Trombocytter < 150 x 109/l
- Koagulationsfaktor II,VII,X < 0,7 eller ved 10 % fald af ovenstående parametre på mindre end 3 timer..
- Udvikling af petekkier.
Blodprøver ved risiko for eller mistanke om udvikling af DIC:
- Der tages 1 KK2-, 1 KK3- og 2 KK6-glas, idet man iagttager sædvanlige forholdsregler ved blodprøvetagningen 
- Prøverne bestilles ( "DIC *).
- Prøverne sendes til KBA-lab (339).
Trombocytter, koagulationsfaktor II,VII,X og APTT analyseres med det samme (vagtanalyser) og prøveglassene gemmes på KBA.
Blodprøver ved begrundet mistanke om DIC:.
TEG tages ved pågående blødning så tidligt som muligt og gentages iht den kliniske blødning (f.eks. hver 30-60 min ved livstruende blødning, sjældnere ved andre blødninger). Vurdering og rådgivning ved Blødningsvagten (kontaktes via Hvidovre Blodbank 2-2443)
TOLKNING: (vejledende)
###TABEL_1###
BEHANDLING:
Foregår i samråd med Blødningsvagten. Som vejledning:
1. Fjern udløsende årsag (admnisistrer antibiotika, lav sectio, foretag abort/evac, spalt sikatrice m.v)
2. DIC uden blødning:
- ATIII behandling (flasker a 500 og 1500 IU kan skaffes på intensiv afd.). Der tilstræbes niveau på 1,0. ATIII > 0,7 behandles normalt ikke.
Vejledende formel: (100- ATIII aktivitet) x legemsvægt i kg
F.eks.: Kvinde 60 kg, ATIII o,5 skal have (100-50)x 60= 3000 IU fordelt på to portioner a 1500 IU (10.000 kr/portion!!). Infusionshastighed 50 IU/min.
- Kontrol med nye "DIC *" prøver efter at beh. er effektueret.
- Behandlingen virker bedre, jo tidligere den bliver effektueret!
3. DIC med blødning:
###TABEL_2###
- ATIII behandling som ovenfor samt
- Frisk frosset plasma (FFP) initialt 2 portioner. (tilstræb fibrinogen > 100mg/ml (=1mol/L))(1)
- Trombocytkoncentrat 1 portion/portion FFP - afhængig af trombocytniveau. (tilstræb >50.000/mm3)
- Kontrol med DIC stjerne blodprøver og evt TEG efter aftale med KKA læge/Blødningsvagten. Oftest efter 4 timer.
4. DIC med blødning fra bækkenorganer:
- Cyklocapronbehandling 1 g i.v. Kan gentages efter skøn (tidligst efter 4 timer).
###TABEL_3###

Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Franchini, M, Manzato, F. Update on the treatment of disseminated intravascular coagulation. Hematology 2004; 9:81.

Akkrediteringsstandarder

Bilag