Kirurgisk teknik til bugvæggen efter gynækologiske indgreb - voksne, primær og sekundær suturering

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
At understøtte ensartet kirurgisk teknik mhp at mindske postoperativ sårinfektion og herniering, samt at sikre optimal behandling af patienten.

Målgrupper og anvendelsesområde
Gynækologer og obstetrikere, samt plejepersonale på AHH.
Afgrænsning:
- Omhandler alene patienter der har fået foretaget laparotomi i gynækologisk regi, samt re-operationer på obstetriske patienter.
- Omhandler ikke patienter med postoperativ sårinfektion lokaliseret i vagina (efter vaginale indgreb) eller infektion eller absces af anden årsag.

Definitioner
Primær incerationen, samt tilfælde med postoperativ sårinfektion. Dette defineres som infektion i operationssåret op til 30 dage efter operationen.

Fremgangsmåde
Primær suturering af fascien
Elektiv kirurgi
1) Overvej fortløbende monofil resorberbar sutur (PDS 2-0 eller MonoMax), alternativ til traditionelle Vicryl, som anvendes til sectioer
2) Anvend ”small bites technique” (5 mm mellem suturer, 5-6 mm til fasciekant)
3) Sy aponeurosen(fascien omkring rectusmuskulaturen)= single layer (midtlinieincision)
4) Ratio mindst (Wound-to-suture)1:4
Sekundær suturering efter komplicerende infektion
1) Anvend fortløbende monofil resorberbar sutur (PDS 2-0 eller MonoMax)
2) Anvend ”small bites technique” (5 mm mellem suturer, 5-6 mm til fasciekant)
3) Sy aponeurosen (fascien omkring rectusmuskulaturen)= single layer (midtlinieincision)
4) Ratio mindst (Wound-to-suture)1:4
Knudeteknik ved suturering med PDS: 
- self-locking anchor knot, 5-6 slag om nåleholder og gribe enden, knuden glides ned til væv, evt forsejling med to to-håndsknuder.
- self-locking knot, ”hækle-teknik”, evt forankring/nedsænkning med tilbage-sutur i subcutis
Subcutis
Kan samles ved primær suturering i tilfælde med tykt lag, sutur: Vicryl Rapid 3-0
Suturering undlades ved re-suturering grundet infektion
Hud
- Intracutan fortløbende suturering med Vicryl Rapid på lige nål – foretrukne ved nedre tværsnit
- Agraffer, ved store insicioner, primært længdesnit
- Monofil nylon 2-0 enkelt suturer, evt i dybden med tilbageslag sv t cutis (far-far to near-near).
Ved re-suturering anvendes Agraffer eller nylon, brug af barduner anbefales IKKE.
Ved BMI > 30 overvej PICO plaster, PICO bør også overvejes ved risikopatienter (co-morbiditet, rygning, mm)

Ansvar og organisering
- Hospitalsdirektioner har ansvaret for distribuering af vejledningen til relevante afdelinger.
- Center-, afdelings- og klinikledelser i gynækologiske/obstetriske afdelinger har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning - og hvor relevant konkretisering heraf.
- Den enkelte medarbejder i gynækologiske/obstetriske afdelinger har ansvaret for at kende og anvende vejledningen.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
European HerniaSociety 
Meta-analysis on materials and techniques for laparotomy closure: The MATCH reviewWJS 2018 https://doi.org/10.1007/s00268-017-4393-9 
-Van’tRiet M, Steyerberg EW, Nellensteyn J, et al. Meta-analysis of techniques for closure of midline abdominal lincisions. Br J Surg. 2002;89:1350–1356.
-DienerMK, Voss S, Jensen K, et al. Elective midline laparotomy closure. Ann Surg. 2010;251:843–856.
-DeerenbergEB, HarlaarJJ, SteyerbergEW, et al. Small bites versus large bitesfor closureof abdominalmidlineincisions(STITCH) Lancet. 2015;386:1254–1260.
-MuysomsFE, AntoniouSA, BuryK, et al. European HerniaSociety guidelines on the closureof abdominalwall incisions. Hernia. 2015;19:1–24.

Bilag