Cyster hos gravide

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Definitioner
Se herunder

Fremgangsmåde
se også ovariecyster hos ikke gravide
Formål : At beskrive udredning, diagnostik og behandling af gravide med ovariecyster
Baggrund: Mellem 0,2 og 2% af graviditeter, er kompliceret med adnexudfyldninger (1-4).
Hovedparten af cyster er corpus luteum cyster, dermoid cyster eller serøse eller mucinøse cystadenomer. I alt 70% af cysterne svinder spontant i 2 trimester, og de der persisterer i 2 trimester og er over 5 cm er oftest demoidcyster.
Ovariecancer ses hos 4-8 pr 100.000 gravide (DSOG). Dvs. at vi på AHH, med 7000 fødsler/år, har ca. 1 pt. hver 2. til 4. år.
Definitioner:
Simple cyster: Enkamrede cyster eller endometriomer uden exkrescenser eller skillevægge
Komplekse cyster: Delvist solide og delvist cystiske udfyldninger
Hæmoragisk corpus luteum cyste (UpToDate)
Endometriom med flow i kanten men uden flow i cysten. UpToDate
Kompleks cyste: Tuboovariel abces
Cancer ovarii. UpToDate
Symptomer:
Cyster hos gravide er ofte symptomfrie og diagnosen stilles oftest først som tilfældigt fund ved nakkefoldsskanningen. Der kan forekomme abdominale smerter, lændesmerter, obstipation, urinvejssymptomer, distension af abdomen.
Af de gravide, der har adnexudfyldninger, debuterer 5% med akutte smerter og torsion (2). Mellemstore cyster (6-8 cm) torqverer oftere (20%) end små og store cyster (5).
Torsionen sker oftest mellem 10. og 17. uge (60%) medens torsion efter 20 uge kun ses i 6% af tilfældene.
Paraklinik:
Hgb, Leuc, Diff, CRP.
Tumormarkører til adskillelse af maligne fra benigne tumorer, bør undgås. De er generelt forhøjet pga. af graviditeten.
Ca-125 værdier mellem 1000 og 10.000 er dog suspekt for cancer medens værdier mellem 75 og 150 efter 15. grav. uge ofte kan være graviditetsrelateret, men også relateret til ovariecancer med lave Ca-125 ekspression.
Diagnose:
Præop. diagnostik består oftest alene af UL som ved karakteristisk udseende er tilstrækkelig.
Ved kompleks tumor, der ikke mindsker i størrelse 2 trimester, skal operation og histologisk diagnose overvejes.
Ved uforklarlige smerter kan MR overvejes før operation (11). (Kan skelne leiomyomer, endometriomer, ovarieødem fra cancer)
MR, thorax røntgen skader ikke graviditeten medens CT og PET bør undgås.
Differentialdiagnose:
Hydrosalpinx, tuboovariel abces
Behandling og kontrol:
Som udgangspunkt anbefales konservativ behandling med observation eller kontrol.
Ved torsion eller mistanke om malignitet skal patienten opereres.
###TABEL_1###
Hvem skal opereres?
Tyder ultralydsfundet med stor sandsynlighed på follikelcyste, corpus luteumcyste, endometriom, eller dermoid, kan man ekspektere og følge denne jvf skema herover og evt. evaluere cysten postpartum.
Kirurgisk intervention ved cyster der persisterer ind i 2. trimester kan overvejes ved:
- cyster over 10 cm eller
- solide, solide/cystiske tumorer eller cyster med papillifere områder og/eller septa (1,2, 5, 7-10).
Rationalet bag denne taktik er dels afklaring af patologien af tumor, samt at reduceres risikoen for adnex torsion, ruptur, eller obstruktion i forbindelse med fødslen.
Suspekt tumor i 3. trimester: Bør henvises til fødsel på center med onkogyn ekspertise.
Timing af evt. operation:
Den optimale gestationsalder er fra 17 til 23 uger. Inden 17 uger er abortrisikoen øget og efter 23 uger har uterus en størrelse som vanskeliggør indgrebet.
Tokolyse og Celeston:
Peroperativ profylaktisk tokolyse fra 20. uge er op til operatøren (evidens mangler).
Gives tokolytisk behandling forud for indgrebet som følge af preterme veer, fortsættes med denne behandling til den underliggende årsag til veerne svinder (UpToDate).
Risikoen for kontraktioner øges formentlig ved længerevarende indgreb (>1 time), ved peritonit eller ved indgreb på uterus/genitalia interna (ex. vanskelige cyster, appendicitis mv).
Minimering af manipulation af uterus må formodes at reducere udvikling af uterine kontraktioner.
Tokolyse før 20. uge har vi ikke tradition for.
Dosering samt NSAID: se instruks.
Kirurgi mellem GA 28-34 bør afvente til 12 timer efter sidste dosis Celeston.
Operationsmetode:
Laparoskopi eller laparotomi er ligeværdige, men laparoskopi foretrækkes, da blødningsmængde og sygemelding er mindre. Bør foretages af erfaren laparoskopør.
Der tilstræbes minimal invasiv kirurgi, med resektion af cyste. Ved cyster over 10 cm kan salpingooophorectomi være indiceret.
Fjernelse af corpus lutheum cyste bør undgås. Hvis det er indiceret før 9 uger, gives supp progesteron 50-100 mg vaginalt x 2-3 frem til 10. grav uge.
Ved mistanke om cancer efter indledning af laparoskopisk operation, tages der skyllevæske, samt evt biopsi af exkrescenser, og pt. henvises til onkocenter til videre diagnostik og behandling.
Hvis der tages biopsi, har det stor betydning, at det tydeligt fremgår af patologirekvisitionen, at pt er gravid, da den histologiske beskrivelse i væsentlig grad afhænger af denne oplysning (benigne cyster fremstår ofte med malignitetstegn under graviditeten - tegn som svinder efter graviditeten er afsluttet) (6)
Fund af cyste under sectio:
Tilfældigt fundet symptomgivende simple cyster eller cyster over 10 cm, bør reseceres inden lukning . Man skal tilstræbe at undgå spild.
Ikke simpel ovariecyste under sectio, bør reseceres uden spil og hvis relevant foretages frysemikroskopi.
Findes der solide tumorer med exkrescenser evt associeret med ascites, kan samsidig salpingo-oophorectomy være indiceret efter frysemik.
Borderline tumorer og ønske om bevarelse af fertilitet, kan konservativ kirurgi anvendes, og evt yderligere behandling udsættes til efter afsluttet graviditet.
Bilateral resektion skal undgås, med mindre der er oplagte tegn til bilateral sygdom.
Der tages biopsi af alle suspekte områder.
Ved histologisk verificering af malignitet, fjernes adnexet og pt. henvises til stadieinddeling på onkocenter straks efter operationen (1-2 uger).
Se iøvrigt skema til beregning af RMI

Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- 1.Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, et al. Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol 2006; 101:315.
- 2.Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, et al. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005; 105:1098.
- 3.Smith LH, Dalrymple JL, Leiserowitz GS, et al. Obstetrical deliveries associated with maternal malignancy in California, 1992 through 1997. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1504.
- 4.Webb KE, Sakhel K, Chauhan SP, Abuhamad AZ. Adnexal mass during pregnancy: a review. Am J Perinatol 2015; 32:1010.
- 5.Yen CF, Lin SL, Murk W, et al. Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril 2009; 91:1895.
- 6.Mooney J, Silva E, Tornos C, Gershenson D. Unusual features of serous neoplasms of low malignant potential during pregnancy. Gynecol Oncol 1997; 65:30.
- 7.Wang PH, Chao HT, Yuan CC, et al. Ovarian tumors complicating pregnancy. Emergency and elective surgery. J Reprod Med 1999; 44:279.
- 8.Lee GS, Hur SY, Shin JC, et al. Elective vs. conservative management of ovarian tumors in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2004; 85:250.
- 9.Leiserowitz GS. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006; 61:463.
- 10.Bernhard LM, Klebba PK, Gray DL, Mutch DG. Predictors of persistence of adnexal masses in pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:585.
- 11.Birchard KR, Brown MA, Hyslop WB, et al. MRI of acute abdominal and pelvic pain in pregnant patients. AJR Am J Roentgenol 2005; 184:452.

Akkrediteringsstandarder

Bilag