Cerclage

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Definitioner
Cervixinsufficiens defineres som smertefri afkortning og dilatation af livmoderhalsen med evt. prolaps eller bristning af fosterhinder førende til abort i 2. trimester eller ekstremt for tidlig fødsel (gestationsalder (GA) < uge 28+0).
Ultralydspåvist kort cervix defineres som cervix < 25 mm.

Fremgangsmåde
Baggrund
Ved klinisk mistanke om cervixinsufficiens eller ved fund af meget kort cervix ved ultralyd, kan cervical cerclage mindske risikoen for sen abort og præterm fødsel.
Cerclage kan kombineres med progesteronbehandling Progesteronbehandling og præterm fødsel
Indikation for cerclage og cervixpessar:
Nedenstående flowcharts fra DSOG guideline (2018) kan anvendes, men der kan være behov for at tage individuelle hensyn, således at cerclage/cervixpessar kan anvendes, selv om ikke alle kriterier er opfyldt.
Se også VIP om Arabin pessar Cervixinsufficiens, Arabin pessar
Kliniske symptomer på cervixinsufficiens
Kraftigt udflåd (ofte vandigt eller blodigt) /tyngdefornemmelse/ murrende smerter
Undersøgelser
Cervixskanning evt GU.
Ved GA under 26 uger og kort cervix (<20-25 mm) eller synlig hindeblære i vagina tilbydes indlæggelse, og der tilstræbes vurdering (evt. telefonisk) ved speciallæge med kompetence i anlæggelse af vaginal cerclage indenfor 1 døgn. 
Kontraindikationer mod cerclage anlæggelse:
Vandafgang
Veer
Blødning
Mistanke om føtale misdannelser
Mistanke om intrauterin infektion

Fremgangsmåde - Vaginal cerclage
Forberedelse af patienten
Inden indgrebet skal der være foretaget følgende:
- Gynækologisk undersøgelse, urindyrkning for gruppe B streptokokker, podning fra vagina for gruppe B streptokokker.
- Ultralydsscanning NT-scan eller misdannelsesscanning, for at udelukke patologisk graviditet
- Vehæmmende behandling: 
- Kan anvendes efter klinisk skøn og altid ved terapeutisk cerclage. Der gives supp indometacin 100 mg 1-2 timer før indgrebet. Ved GA > 20 uger gives evt. også Tractocile det 1. døgn
Operativ procedure
Patienten lejres i GU leje. Vulva afvaskes med klorhexidin. Sekret fra vagina fjernes forsigtigt ved operatøren evt. med brug af NaCl. 
Der benyttes store spekler, evt. rektalspekler eller bredt "andenæb". Forreste portiolæbe trækkes ned med ringtang. Derefter lægges en ”tobaksposesutur” i portiovæggen så højt op, man kan nå. Suturen skal i dybden medinddrage submucosa, men fortil ikke gå så dybt, at man risikerer at sy ind i blæren. Man benytter en Ti-Cron 1 sutur. Bageste læbe fattes også med ringtang og løftes op. Pas specielt på, at cerclagen bliver solid bagtil, idet det oftest er her, den senere kan skære igennem. Tråden knyttes fortil med talrige knuder (8-10) og 5 cm lange ender, så den nemt kan fjernes. Hvis collum er kort, kan man overveje at lægge yderligere én cerclagetråd ovenfor den første.
Specielt ved akut cerclage (med prolaps af fosterhinder):
Der gives Cefuroxim 1½ gram ved indgrebets start.
Hindeblæren kan forsøges reponeret ved:
- Trendelenburg
- Fylding af urinblæren med 500 ml NaCl
- Forsigtigt skubbes op med fugtet tampon
- Foley kateter str 16-18 med fyldt ballon
POST OPERATIVT
Overvej tbl Indometacin 50 mg x 3 (altid i samråd med obstetrisk speciallæge)
Hvis GA>22 uger og behandling med indometacin strækker sig over mere end 48 timer, bør der bestilles tid på 449 til kontrol af fostervandsmængde og flow i ductus arteriosus 2 gange ugentligt.
Ved behov for indlæggelse/indometacin ud over GA 24+0 overvejes overflytning til RH. 
AB behandling med cefuroxim og metronidazol i 3 døgn (fortsættes herefter evt. som peroral behandling i alt 5 døgn)
Observation
- Der sikres hjertelyd (UL eller doptone) før og efter indgrebet (enten på afd. umiddelbart før transport til OP eller præoperativt på stuen) 
- Kvinden kan udskrives, når hun er velbefindende og ikke har kontraktioner, normalt efter 1-2 dage. Efter terapeutisk cerclage-anlæggelse er længerevarende indlæggelse ofte indiceret
- Der planlægges kontrol i svangreambulatoriet med cervixscanning
- Sygemelding anbefales efter individuel vurdering, normalt mindst de første 2 uger
- Samleje frarådes

Cerclagefjernelse
- Ved veer eller tegn på chrionamnionit fjernes cerclagen altid akut - uanset gestationsalderen
- I øvrige cases fjernes tråden ambulant i Svangreambulatoriet, i uge 36-37 hos singletons og i uge 34-35 hos gemelli
- Der kan med fordel anvendes amnioskop og lang saks.
PPROM efter cerclage
- Ved PPROM (uden tegn på infektion) fjernes cerclagen som udgangspunkt, når der er opnået dækning med betapred.
- Nogle undersøgelser tyder på, at man kan opnå forlængelse af graviditeten ved at lade cerclagen være in situ. Dette må dog nøje opvejes mod en øget risiko for lacerationer af cervix og infektioner og bør foregå under tæt observation.

Abdominal cerclage
Indikationer
- Tidligere graviditet hvor en cervical cerclage ikke har haft den ønskede effekt.
- Cervix for kort til at anlægge en cervical cerclage.
- Særlige situationer hvor en kvinde med oplagt anamnese med cervixinsufficiens ønsker abdominal cerklage efter grundig information om fordele og ulemper
Specielle forhold
- Abdominal cerclage bør anlægges før graviditeten. Ved operation i graviditeten er abortrisiko øget. 
- Operationen foretages ved laparoskopi. Hvis der i en senere graviditet bliver behov, kan der gøres evacuatio ved missed abortion eller igangværende abort, idet det er muligt at dilatatere til Hegar 14.
- Cerclage-bændlet forbliver in situ, hvis der ikke er gener. Sene aborter/svært præterme fødsler ses yderst sjældent efter abdominal cerclage
- Obstetrikerne stiller indikationen i samråd med speciallæge med kompetence i anlæggelse af abdominal cerclage.
- Obstetrikerne følger pt. i graviditeten
- Der planlægges sectio ved GA 37-38 uger
- Kvinden instrueres i at henvende sig ved kontraktioner og skal altid tilbydes at komme ind.

Koder
- Anamnestisk cervixinsufficiens ###DIVERSE###
- Ultralydspåvist kort cervix ###DIVERSE###
- Klinisk cervixinsufficiens ###DIVERSE###
- ###DIVERSE### Vaginal cerclage
- ###DIVERSE### Abdominal cerclage anlagt ved laparotomi
- ###DIVERSE### Abdominal cerclage anlagt ved laparoskopi
- ###DIVERSE### Anvendelse af cervix pessar
ilbage til top

Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Kvalitetssikring
Der planlægges en årlig audit med gennemgang af alle forløb på gravide der har fået anlagt cerclage eller haft spontan abort af vitalt foster uge 14-22.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Tulandi T, Alghanaim N, Hakeem G, Tan X. Pre and post-conceptional abdominal cerclage by laparoscopy or laparotomy. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(6):987.
- Riiskjaer M et al. Feasibility and clinical effects og laparoscopic abdominal cerclage: an observational study. Acta Obstet Gynecol. 2012;1314-1318.
- Zarko Alfirevic et all. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane databasen 2012
- Hany Abdel-Aleem et all. Cervical pessary for preventing preterm birth Cochrane 2013
- Timothy J Rafael et all. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple pregnancy Cochrane databasen 2014
- DSOG 2012
- Berghella V et al. Cerclage for Short Cervix on Ultrasonography in Women With Singleton Gestations and Previous Preterm Birth - A Meta-Analysis. Obstet Gynecol 2011;117:663.
- Simcox R et al. A randomized controlled trial of cervical scanning vs history to determine cerclage in women at high risk of preterm birth (CIRCLE trial).Am J Obstet Gynecol 2009;200:623.e1-623.e6.
- Thuesen LL et al. Pre-pregnancy transabdominal cerclage. Acta Obstet Gynecol. 2009; 88: 483-486
- DSOG: Sandbjerg Guideline Cerclage og cerclage (Arabin) pessar 2018

Akkrediteringsstandarder

Bilag
Udleveringstilladelse til Indometacin:
Human generel Indometacin Kapsler 25 mg 133016 Lone Krebs.pdf
Tilladelse_Indometacine_CF_Centrafarm_suppositorier_50_mg_133016_Amager_og_Hvidovre_Hospital_Gyn_C3_A6kologiskObstetrisk_afdeling_Overl_C3_A6ge_Lone_Krebs_2020071345.pdf