Paracetamolforgiftning Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Paracetamolforgiftning Baggrund Over 2000 patienter bliver hvert år indlagt på danske sygehuse efter forgiftning med paracetamol. En stor del af disse har indtaget en enkelt, intenderet overdosis – enten som led i et tilsigtet selvmordsforsøg eller som led i en affekt‐handling uden noget reelt ønske om at begå selvmord. Paracetamol optages næsten fuldstændigt efter peroral indgift, og 80-90% metaboliseres i leveren til atoksiske metabolitter som udskilles renalt. En mindre andel metaboliseres dog via cytokrom P450 enzymsystemet med produktion af en potentielt toksisk metabolit: N-acetyl-p-benzoquinonimin (NAPQI). NAPQI inaktiveres ved normal dosering af gluthation, men ved overdosering af paracetamol øges produktionen af NAPQI, som dermed overstiger mængden af gluthation i leveren. NAPQI bindes i stedet til makroproteiner i levercellen, hvilket forårsager levercelleskade og levercellenekrose.Hovedprincippet i behandlingen af paracetamolforgiftning er at tilføre leveren en gluthationkilde i form af N-acetylcystein (NAC). Klinik Initialt (0-12 timer efter indtag) kan der være kvalme, opkastning, madlede.NB! Selv efter indtagelse af meget store doser paracetamol vil patienten ofte i første døgn fremtræde upåvirket med stort set normale biokemiske parametre. Efter den initiale ”gastrointestinale” fase følger ofte en symptomfri periode Efter 12-48 timer evt tegn på toxisk hepatitis: enzymstigning, faldende PP/stigende INR, icterus, misfarvning af urin og afføring, smerter under højre kurvatur, kvalme, træthed. I svære tilfælde ses på 2.-5. dagen tegn på leversvigt med encephalopati, hypoglykæmi, blødningstendens og acidose. ATIN, pancreatitis og myokardienekrose kan forekomme. Nyrepåvirkning ses ofte ved svær forgiftning, og kan være dialysekrævende, også efter at leverfunktionen er normaliseret. Indledning af behandling - Ved mistanke om akut forgiftning (>6 gram, voksne) eller længerevarende overdosering (> 4 gram/døgn) indledes behandlingen umiddelbart. Behandlingen må aldrig forsinkes af anamnese/blodprøvetagning. - Ved risikopatienter som fx kroniske alkoholikere, leversyge, malnutrierede, patienter i behandling med cytokrom P450-inducerende lægemidler fx carbamazepin, phenytoin og phenobarbital er grænsen for påbegyndelse af NAC behandlingen lavere (>4 gram paracetamol) - NAC-infusion påbegyndes straks - Ventrikeltømning med aspiration: hvis der er et kort interval fra indtagelse (< 1 time) og bevaret bevidsthed - Aktivt kul: (0.5 g/kg i 300 ml vand) hvis der er et interval fra indtagelsen på < 4 timer. Blodprøver ved start og efter 16 timer S-paracetamol, hæmoglobin, leukocyter, thrombocyter, kreatinin, natrium, kalium, total CO2, amylase, glukose, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin og INR. A-punktur kontrolleres x 1 dgl ved leverpåvirkning Ved påvirket ALAT/INR gentages blodprøver som ved start hver 8. time NB! Acetylcystein kan i sig selv inducere (en måleteknisk) lav PP/høj INR (i størrelsesorden PP fra 0.95 til 0.62). NAC-behandling - Dosering 1: Bolus over 4 timer: 200 mg NAC/kg legemsvægt NAC stamopløsning (200 mg/ml) tilsættes i en mængde på 1 ml/kg legemsvægt til isotonisk glukose eller natriumklorid. Samlet volumen 500 ml (husk at fratrække et volumen der svarer til det volumen NAC stamopløsning der tilsættes); dråbetællerhastighed 125 ml/time. Dosis ved vægt > 110 kg er som ved vægt = 110 kg - Dosering 2: Efterbehandling over 16 timer: 100 mg NAC/kg legemsvægt NAC stamopløsning (200 mg/ml) tilsættes i en mængde på 0,5 ml/kg legemsvægt til isotonisk glukose eller natriumklorid. Samlet volumen 1000 ml (husk at fratrække et volumen der svarer til det volumen NAC stamopløsning der tilsættes); dråbetællerhastighed 63 ml/time. - Stopregel 1 (se forløbsskema) Hvis der i blodprøverne efter 16 timers NAC-behandling ikke er tegn på hepatocellulær skade (P-ALAT < 70 U/L), samt en P-paracetamol < 0,150 mmol/L, stoppes behandlingen med NAC (efter i alt 20 timers behandling). Hvis der efter 16 timer er tegn på hepatocellulær skade (P-ALAT > 70 U/L) og/eller en P-paracetamol > 0,150 mmol/L fortsættes behandlingen med NAC ved gentagelsen af Dosering 2. Blodprøver (samme som ved behandlingsstart) måles hver 8. time. - Stopregel 2 (se forløbsskema) Når der i 3 på hinanden følgende blodprøver (med mindst 8 timers interval) er stigende koagulationsfaktorer (faldende INR) eller stationært niveau, og samtidig normal eller faldende P-ALAT, kan behandlingen stoppes. Kontakt til hepatologisk specialafdeling, afdeling for Tarmsvigt og Leversygdomme, RH (hepatologisk bagvagt tlf: ###TELEFON###) mhp evt plasmaferese/levertransplantation hvis blot èn af følgende betingelser er til stede: - Hepatocellulær skade (høj ALAT) og kritisk påvirkede koagulationsfaktorer (INR > 1,6) - S-creatinin > 300 mikromol/ml - Metabolisk acidose - Encefalopati Hos patienter, der progredierer til hepatisk encephalopati grad II eller mere, er overlevelsen 50%. Ved arteriel pH < 7.3 eller PP < 0.1 (INR > 4) sammen med s-creatinin > 300 mikromol/ml og comagrad III-IV findes mindre end 20% overlevelse. Blod lactat > 3.0 mmol/l forudsiger fatalt spontanforløb. Anafylaktoid reaktion på NAC Ved udløsning af en anafylaktoid reaktion med urticaria, kløe, rødme og blodtryksfald under NAC-behandlingen anbefales: - Pausering af NAC-infusionen - inj Tavegyl 2 mg i.v. - inj Solumedrol 80 mg i.v. Genoptagelse af NAC-infusionen efter 10-15 min Ved svær anafylaxi, der ikke kuperes med ovennævnte behandling, anbefales peroral Methionin 2.5 mg x 4 dgl. Behandlingen fortsættes styret af INR efter samme kriterier som ved NAC-behandling. Anamnese Journalen bør indeholde oplysninger om - Tidspunkt for indtag - Indtaget mængde (retardpræparat?) - Sidemisbrug (f.eks. alkohol) - Evt opkastning - Begyndende symptomer og anden sygdom - Tidsrum fra tabletindtagelse til opstart i antidotbehandling - Samtidig indtagelse af CNS-deprimerende stoffer - Evt risikofaktorer - Intenderet/uintenderet overdosering (ved intenderet: affekt eller suicidalforsøg?) - Vurdering af suicidalfare og behov for fast vagt Øvrigt - Efterkontrol er ikke nødvendigt - Psykiatrisk tilsyn - Alkoholindtag frarådes indtil normalisering af transaminaser - Børn behandles som voksne, dog bruges mindre væskemængde til opblanding (se guideline på dsgh´s hjemmeside) - Gravide behandles som andre, dog under obstetrisk kontrol pga risiko for intrauterin fosterdød Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Guideline for behandling af paracetamol forgiftning på dsgh´s hjemmeside www.lmk.dk Akkrediteringsstandarder Bilag Panodilforgiftning_methionin_v1.docx