Nekrotiserende bløddelsinfektioner Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Baggrund Nekrotiserende bløddelsinfektioner er en samlende term for nekrotiserende infektioner med en alvorlig prognose til følge. Terminologi Sygdommen er tidligere benævnt ved en række forskellige termer som nekrotiserende fasciitis, gasgangræn og Fournier’s gangræn. I både den dansk- og engelsksprogede litteratur benævnes alle tilstandene nu nekrotiserende bløddelsinfektion, på engelsk necrotizing soft-tissue infection (NSTI). Definitioner Infektion medførende klassiske makroskopiske forandringer med henflydende nekroser (opvaskevandslignende ekssudat) og ofte et fravær af pus. Fremgangsmåde Ætiologi Nekrotiserende bløddelsinfektioner udløses af bakterier (og sjældent svampe), og kan være både monomikrobielle og polymikrobielle. Der er dyrket mere end 50 forskellige bakteriestammer fra patienter med NSTI. Fælles for de infektioner som fører til NSTI er udskillelsen af eksotoksin, der medfører agglutination af granulocytter og trombocytter. Herved dannes cellerige tromber i de perifere arterier og udvikles lokal hypoperfusion, iskæmi og nekroser. Symptomer Der er et stort spænd i patienternes symptombillede. Det er således ikke alle patienter med NSTI, der præsenterer sig med de hyppigt omtalte symptomer som krepitationer (ses hos 14%), bullae (27%), synlige nekroser (32%) og stærke smerter ”der er ude af proportioner med det forventelige ud fra de objektive fund” (42%). Hvis en patient har tegn på infektion i bløddelene samtidig med ovenstående symptomer, skal der mistænkes NSTI, men fraværet af symptomerne kan ikke udelukke at patienterne har NSTI. Diagnose Nekrotiserende bløddelsinfektion er en klinisk diagnose. Kirurgen stiller diagnosen på baggrund af fundene ved eksploration af det afficerede væv. Derfor skal alle patienter, der mistænkes at have NSTI have foretaget en eksploration af det inficerede væv. Diagnosen stilles når kirurgen finder de karakteristiske fund. Fundene er oftest som følger: epidermis og dermis er erythematøs og ødematøs eventuelt med nekroser. Subcutis er nekrotisk henflydende med tromboserede subcutane kar. Muskelfascien er oftest nekrotisk, evt. henflydende, og kan nemt løsnes fra det tilstødende væv med en finger. Den underliggende muskel kan være upåvirket, men findes ofte nekrotisk. Der kan ses pus i vævet, men det er det nekrotiske væv, der dominerer fundene. Der skal ikke foretages billeddiagnostisk udredning på mistanken om NSTI hos den abdominalkirurgiske patient. En scanning, der er foretaget før mistanken opstod, kan naturligvis anvendes som led i en helhedsvurdering af, hvorvidt en patient kan have NSTI. Behandling Præoperativt Hjørnestenen i behandlingen er hurtigst muligt at få excideret al nekrotisk væv. Ved mistanke om NSTI skal patienten derfor bookes til kirurgisk eksploration af det inficerede væv på det første ledige leje. Tiden er i høj grad afgørende for prognosen, så al spildtid fra mistanken om diagnosen er opstået, til patienten er på en operationsstue skal elimineres. Anvend best./ord.-sættet ”nekrotiserende bløddelsinfektioner” til at booke patienten til en operation og opstarte de relevante tiltag. Nedenfor ses de vigtigste tiltag: - Case på incision af hud på truncus - Venyler - Opstart af iv meropenem 2g x 3 og iv clindamycin 600mg x 3 - Type, BAS-test og A-punktur - Anlæggelse af mindst to iv-adgange - Opstart af infusion ringerlaktat 1l til indløb over en time ___________________________________________________________________________ Derudover appelleres til at der tages stilling til behandlingsniveau. Behandlingen er omfattende med oftest mere end fire kirurgiske indgreb (hvoraf det første kan bestå af omfattende excision af nekrotisk væv), respiratorbehandling og langvarig indlæggelse. Hos ældre, komorbiditetstyngede borgere med et lavt funktionsniveau (fx WHO performance status score ≥3), vil det for nogle være en bedre løsning at foretage kærlig pleje. ___________________________________________________________________________ Peroperativt Når der under eksploration af såret findes de karakteristiske forandringer ved NSTI, er strategien som følger: - Fjern al nekrotisk væv. Der skal excideres til der er sikkert vitale/blødende sårkanter i hele sårets udstrækning. Der skal være deltagelse af en kirurgisk BV under indgrebet. - Tag fra til D + R og akut mikroskopi. Der skal tages mindst tre prøver fra til dette, hvoraf mindst en skal være væv fra overgangen mellem nekrotisk og sikkert vitalt væv. - Anæstesiologisk BV skal kaldes på stuen og informeres om at patienten har NSTI. Anæstesiologisk BV skal kontakte traumecenteret, RH på ###TELEFON###. - Kontakt afslutningsvis kirurgisk BV, afd. C, RH på ###TELEFON### mhp. information om at patienten overflyttes til hyperbar iltbehandling (HBO) og yderligere sårrevisioner. Hvis anæstesiologisk BV ikke har kontaktet traumecenteret, skal kirurgisk BV sørge for dette. Transport ved overflytning er kørsel 1 samt lægeledsagelse. Postoperativt Fortsæt den antibiotiske behandling med meropenem (2g x 3) og clindamycin (600mg x 3). Den antibiotiske behandling skal løbende justeres efter svar på D + R, og skal gerne have en varighed på mindst 10 dage. Der skal derudover i det postoperative forløb være fokus på smertebehandling, ernæringsterapi og mobilisering tilrettelagt efter patientens tilstand. Umiddelbart efter operationen overflyttes patienten til Rigshospitalet som anført under peroperativt. Her udføres sårrevisioner og HBO i tre omgange inden patienten flyttes tilbage til Hvidovre hospital. Behandlingen tilrettelægges på dette tidspunkt efter det individuelle forløb. Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag