Intravenøs jernbehandling af kolorektal cancer patienter med anæmi

Målgrupper og anvendelsesområdeDefinitionerFremgangsmådeAnsvar og organiseringReferencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertilBilag
Intravenøs jernbehandling af kolorektal cancerpatienter med anæmi

Målgrupper og anvendelsesområde
Amager Hvidovre hospital, Gastroenheden, kirurgisk sektion

Definitioner
At optimere patientens fysiologi inden cancerkirurgi
Alle patienter med betydende behandlingskrævende jernmangel anæmi (hb<6,5 og S-ferritin<30 ng/ml), der skal opereres for kolorektal cancer, tilbydes intravenøs jernbehandling præoperativt1

Fremgangsmåde
Baggrund 
Baggrund 
Lidt under halvdelen (48%) af patienter med kolorektal cancer har anæmi2, heraf har nogen betydelig / svær anæmi. Anæmien skyldes blødning fra tumoren samt et systemisk inflammatorisk respons, som medfører en nedregulering af jernabsoprtion i tarmen3. Anæmien er en uafhængig risikofaktor for postoperative komplikationer, død og forlænget hospitalsophold efter elektiv kolorektal kirurgi4. Blodtransfusion synes at forringe overlevelse, er forbundet med hyppigere postoperative infektioner og bør undgås5.
Præoperativ intravenøs jernbehandling reducerer transfusionsbehovet signifikant og er associeret med færre postoperative komplikationer og kortere indlæggelsestid6. Intravenøs jernbehandling medfører større / hurtigere hb-stigning end peroral jernbehandling7.
Tiden fra kolorektal cancer diagnose til kurativ kirurgi (4, 8 eller 12 uger) påvirker ikke den samlede 5 års overlevelse8.9.
Der planlægges en behandlingsperiode på 4 uger præoperativt. Dette medfører en forlænget tid fra operationsindikation til operation i forhold til den nationale ventetidsgaranti. Den øgede tid til operation vurderes ikke at påvirke patientens outcome negativt, men vil øge chancen for et komplikations- og transfusionsfrit forløb.
Inklusion 
Patienter med påvist jernmangelanæmi og hb< 6,5 mmol/l, hvor der planlægges kurativt intenderet operation.
Ekslusion 
Kontraindikationer: 
Hæmatologiske sygdomme, igangværende alvorlig infektion, porfyria cutane tarda, alvorlig leversygdom (cirrose / hepatitis / hæmokromatose, transaminaser over 3 x øvre grænse), overfølsomhed overfor intravenøse præparater.
Hos patienter med kendte allergier, immunologiske eller inflammatoriske tilstande, svær astma, atopi - må intravenøs jernbehandling kun anvendes, hvis fordelene klart vurderes at opveje potentielle risici.
Praktiske forhold
Ved visitation / koloskopi: 
Såfremt der foreligger hb-måling < 6,5 mmol(l og anæmien ikke er klassificeret bestilles anæmiprøver: (P-ferritin (µ/l), P-jern (µmol/l), P-transferring (g/l) inkl. transferringmætning, MCV og MCHC) således, at svar foreligger ved første fremmøde.
Ved 1. ambulante fremmøde (forundersøgelse): 
Anæmistatus vurderes ud fra eksisterende blodprøver og det vurderes om der er indikation for præoperativ intravenøs jernbehandling. Patienten informeres om behandlingen og baggrunden herfor. Der indhentes samtykke til udsættelse af operationen og efterfølgende gennemgang af journal til kvalitetssikring. Samtykket dokumenteres i journalen.
Lægen ordinerer Monofer transfusion, sygeplejersker booker tid til snarlig ambulant jerninfusion (indenfor 2 hverdage).
Ved MDT-svar hos speciallæge planlægges operation til 4 uger efter jernbehandling ved hb < 6 mmol/l, ved hb > 6 kan operation planlægges indenfor almindeligt forløb.
Beregning af jernbehov 
Jernbehov og doseringsplan beregnes ved hjælp af nedenstående formel / tabel. Det kumulative jernbehov er:
Total jerndosis: Vægt (kg) x (hbnormal - hbaktuel)(mmol/l) x 3.84 + 500 mg
Hbnormal kan sættes til 8 for både mænd og kvinder 
Følgende kan være vejledende for den forventede stigning i hb over tid: uge 1-2: 0.4 mmol/l, uge 3-4; 0.9 mmol/l og uge 6-8: 1.9 mmol/l.
Den kumulative dosis kan gives som en engangsdosis, dog max op til 20 mg jern/kg legemsvægt pr.dosis pr. uge. Evt. resterende 2. dosis kan gives 1 uge efter 1. infusion.
Bivirkninger 
Patienten informeres inden behandlingsstart om de hyppigste bivirkninger (se nedenfor). De fleste bivirkninger kræver ingen behandling (evt. Paracetamol / NSAID-præparat). Forsinkede reaktioner (myalgi, artralgi, temperaturstigning) kan optræde fra timer til 4 dage efter indgivelse, og forsvinder oftest spontant indenfor 2-4 dage.
Almindelige (1-10%): reaktioner på indstiksstedet, forhøjede leverenzymer, kvalme, hypertension, hypofosfatæmi, hovedpine, svimmelhed.
Ikke almindelige (0,1-1%): abdominalsmerter, dyspnø, hypotension perifere ødemer, artralgi, paræstesier, erytem, hypersensitivitet.
Sjældne (0,01-0,1%): bronkospasme, flebitis, angst, rigiditet, synkope, ansigtsødem, anafylaktisk reaktion, angioødem.
Arbejdsgang / monitorering i forbindelse med jerninfusion 
Der anlægges intravenøs adgang og patienten får udleveret en hospitalsskjorte (obs. misfarvning af tøj). Der måles EWS-score før behandlingen startes, 5 min. efter infusionsstart og 20 min. efter endt infusion. Ved stigning i EWS-score tages kontakt til læge. Monofer opblandes isotonisk NaCl-infusionsvæsek. Indgives over 30 min. Hvis infusionsvæsken løber subcutant skal infusionen straks afbrydes. Når infusionen er afsluttet, observeres patienten i 30 min.
Ved alvorlige bivirkning (vejtrækningsbesvær, ansigtsødem, besvimelse, anafylaktisk reaktion) stoppes infusion straks og der tilkaldes hjælp. Er patienten velbefindende og vitalparametre normale, fjernes intravenøs adgang og patienten hjemsendes.
Patienten informeres om at kontakte afdelingen ved tegn til bivirkninger eller tvivlsspørgsmål efter udskrivelsen.
Kontrolblodrøver: hb måles præoperativt ved indlæggelsen og 4 uger postoperativt (30 dages

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
DCCG. Anæmi og jernbehandling ved nydiagnosticeret kolorektal cancer.
Edna TH, Karlsen V, Jullumstrø E, Lydersen S. Prevalence of anaemia at diagnosis of colorectal cancer: Assessment of associated risk factors. Hepatogastroenterology. 2012. doi:10.5754/hge11479
Camaschella C. New insights into iron deficiency and iron deficiency anemia. Blood Rev. 2017. doi:10.1016/j.blre.2017.02.004
Leichtle SW, Mouawad NJ, Lampman R, Singal B, Cleary RK. Does preoperative anemia adversely affect colon and rectal surgery outcomes? J Am Coll Surg. 2011;212(2):187-194. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2010.09.013
Acheson AG, Brookes MJ, Spahn DR. Effects of Allogeneic Red Blood Cell Transfusions on Clinical Outcomes in Patients Undergoing Colorectal Cancer Surgery. Ann Surg. 2012;256(2):235-244. doi:10.1097/SLA.0b013e31825b35d5
Calleja JL, Delgado S, del Val A, et al. Ferric carboxymaltose reduces transfusions and hospital stay in patients with colon cancer and anemia. Int J Colorectal Dis. 2016. doi:10.1007/s00384-015-2461-x
Keeler BD, Simpson JA, Ng S, et al. The feasibility and clinical efficacy of intravenous iron administration for preoperative anaemia in patients with colorectal cancer. Color Dis. 2014. doi:10.1111/codi.12683
Madsen MT, G I. European Journal of Surgical Oncology The effect of time from diagnosis to surgery on oncological outcomes in patients undergoing surgery for colon cancer : A systematic review *. 2018;44. doi:10.1016/j.ejso.2018.06.015
Curtis NJ. Time from colorectal cancer diagnosis to laparoscopic curative surgery — is there a safe window for prehabilitation ? 2018:979-983.

Bilag