Cholecystektomi

Målgrupper og anvendelsesområde

Definitioner
Cholecystektomi foretages rutinemæssigt som laparoskopisk procedure. I tilfælde hvor laparoskopisk operation ikke lader sig gennemføre foretages åben cholecystektomi.

Fremgangsmåde
Baggrund og indikation
Patientforløb
Procedure ved lap chole
Postoperativt
Komplikationer
Procedure ved åben kolecystektomi
Åben choledocholithotomi
Indikation 
Symptomgivende galdesten, akut cholecystitis, tidligere akut cholecystit, eller kronisk cholecystit, tidligere choledochussten +/- galdestenspancreatitis (jf. instrukser herom samt strategiskemaet), galdeblærepolypper (jf. instruks herom).
Ukompliceret galdestenssygdom opstået hos gravide søges behandlet konservativt da nogle opløses igen efter graviditeten. Er operation alligevel nødvendig (konferencebeslutning) stiles efter udførelse i 2. trimester. Gennemføres ved laparoskopisk procedure.
Behandling af galdestenssygdom hos børn adskiller sig ikke fra forholdene hos voksne.

Patientforløb ved laparoskopisk cholecystektomi
Patienter til lap chol. kommer dels via ambulatoriet, dels efterfølgende en akut indlæggelse i afdelingen.
- Der skal foreligge ultralydskanning (UL) samt levergaldetal (ALAT, basisk fosfatase, bilirubin og amylase) og før operation desuden rutineprøver i henhold til instruks vedr. operationspatienten afhængig af alder og komplicerende sygdomme (se denne). Såfremt patienten før aktuelle henvisning allerede har fået foretaget UL og denne entydigt har vist sten samt indeholder oplysninger om de dybe galdeveje (choledochus normal diameter eller galdeveje ikke dilaterede), behøver skanning ikke gøres om. Dette gælder også UL foretaget udenfor Hvh.
- I henhold til strategiskemaet undersøges evt. for sten i choledochus.
- Patienten skal gives mundtlig information om operationen herunder risiko for konvertering samt om de hyppigst forekommende komplikationer (se afsnit om komplikationer nedenfor) og skal have udleveret den skriftlige information om proceduren og afgive informeret samtykke (inkl. til evt. blodtransfusion).
- Der udfærdiges operationsoplæg indeholdende information om: 1. relevante symptomer, 2. verificeret stensygdom + afklarede dybe galdeveje (UL/ERCP/EUL/MRCP/cholangiografi) og 3. levertal
- Der laves case bestilling på operation på leje reserveret til lap chol. (COP-patienter) eller på leje i Dagkirurgisk afd. Patienter hvor indikationen er enten galdeblærepolypper, ophobede galdestensanfald, og som har BMI < 35, bookes som ukomplicerede, medmindre specielle forhold gør sig gældende (f.eks. tidligere åben kirurgi i øvre abdomen). På Dagkirurgisk Afdeling må der max. bookes to ”komplicerede” lap. chol. Pr. leje pr. dag. Øvrige patienter bookes som ”kompliceret”
- Patienter med diabetes mellitus skal bookes som nr. 1 den pågældende dag.
- Patienter, der skal opereres i Dagkirurgisk Afdeling 141 klargøres med det samme i 435/120 (eller på afdelingen, hvis de er indlagt) og sendes til anæstesitilsyn i Dagkirurgisk Afdeling 141 hvis de bookes som nr. 1 på lejet. Øvrige patienter bliver først set af anæstesien på operationsdagen. 
Er man i tvivl om patienten kan opereres i Dagkirurgisk afdeling sendes patienten ned til anæstesitilsyn i Dagkirurgisk afd. 141 mhp. anæstesiologisk vurdering i god tid inden operationsdagen.
- Patienter, der skal opereres på COP- klargøres med det samme i 435 (eller på afdelingen, hvis de er indlagt) og sendes til anæstesitilsyn. Er der mere end 4 uger til operation skal patienten have tid til præop. i afs. 120 mhp. journalopdatering og anæstesitilsyn. Indlagte patienter gives præoperativt tromboseprofylakse med TED strømper og Innohep 3.500 ie s.c. Dagkirurgiske patienter gives som hovedregel ikke thromboseprofylakse.

Procedure ved laparoskopisk cholecystektomi
- Der benyttes fransk opstilling m. operatør ml. patientens ben og assistenten på patientens venstre side.
- Patienten lejres i rygleje med adskilte ben. Der afdækkes fra papiller til få cm over symfysen
- Der anlægges lokalbedøvelse ved alle trocartsteder med bupivacain 0.5% uden adrenalin el. Ropivacain 7,5mg/ml i alt 40 ml fordelt med 10 ml sv.t. umbilikalstedet og 6 ml til hver af de øvrige tre trocartsteder. Der anlægges 2 ml intrakutant før hudincisionen. Resten injiceres subfascielt sv.t. fascie og muskel, samt peritoneum parietale.
- Efter anlæggelse af lokalbedøvelse foretages (ca. 2 cm) bueformet hudincision over umbilicus, fascien fridissekeres med saks og pincet, og fattes med 2 ”lus”. Resten af lokalbedøvelsen injiceres subfascielt. Bugvæggen trækkes godt opad, og man indfører Verrés kanyle med indstiksretning skråt ned mod det lille bækken. Korrekt placering sikres med injektion af vand, aspiration samt frit indløb af vanddråbe placeret i kanylen – når bugvæggen løftes. Ved tidligere operation i området eller mistanke i øvrigt om adhærencer, placeres første trocart åbent gennem lille incision supraumbilicalt og der insuffleres direkte gennem denne. Gennem Verrés kanyle insuffleres CO2 med initial hastighed på 1 liter pr. minut. Hvis trykket umiddelbart stiger til >8-10 mmHg tyder dette på, at kanylen er placeret forkert. Proceduren må så gøres om. Når man er sikker på at kanylen er placeret korrekt, kan insufflationshastigheden øges. Insufflatoren forhåndsindstilles, således at yderligere indblæsning af luft standser ved et intraabdominalt tryk på 12 mm Hg. Der anbringes herefter en 10 mm trocart svarende til incisionen over umbilicus (anbringes under konstant modtræk i bugvæggen for at undgå beskadigelse af intraabdominale organer herunder aorta.). Kameraet indføres og yderligere tre trocarts anbringes under synets vejledning – en 5 mm helt opadtil til højre i epigastriet (til ”fundus gribetangen”), en 5 mm lateralt nedadtil i patientens højre side (til ”infundibulum gribetangen”) og en 10 mm (5 mm, hvis der anvendes 5 mm optik) til venstre for midtlinien ca. midtvejs mellem umbilicus og processus xiphoideus.
- Fundus af galdeblæren fattes med gribetang og trækkes opad, og infundibulum trækkes lateralt. For at få bedst muligt overblik kan operationslejet vippes i anti-trendelenburgs position samt mod patientens venstre side. Evt. adhærencer mellem galdeblære og omliggende strukturer fridissekeres ved anvendelse af el-hook samt stump dissektion. Ductus cysticus og arteria cystica frilægges tæt på galdeblæren således, at man er sikker på, at man i hele circumferencen har set overgangen mellem galdeblære og ductus cysticus sv.t. infundibulum, og således at hele bagsiden af infundibulum er frilagt op til galdeblærens tilhæftning på leverens underside. Hele Calot´s trekant frilægges på denne måde idet bindevævsstrøgene ovenfor arterien også deles. Ved usikker anatomi kaldes en mere erfaren operatør til operationsstuen. I samråd med denne afgøres den videre strategi (den erfarne operatør overtager evt. operationen, der konverteres evt. til åben operation, der udføres evt. peroperativ kolangiografi). Det er væsentligt ikke at konvertere til åben operation før man har konfereret med en mere erfaren operatør.
- Efter strukturerne er frilagt som beskrevet deles ductus cysticus og arteria cystica mellem clips, idet der placeres to centralt og én perifert. Er ductus cysticus bred og inflammeret kan anvendes større clips eller der kan anlægges loop sutur (2 centrale) i stedet for clips (pas på evt.”telt”dannelse der medfører afklemning af choledochus).
- Herefter fjernes galdeblæren fra leverlejet ved anvendelse af el-hook.
- Under anvendelse af hook’en er det væsentligt at opnå tilstrækkeligt træk på vævet, idet man ellers risikerer at få voldsom varmeudvikling med risiko for termiske læsioner f.eks. af de dybe galdeveje. Ved akut cholecystitis og ødem skal man ligeledes pga. varmeudviklingen være forsigtig med koagulation nær ligamentum hepatoduodenale (husk at fridissektionen hele tiden skal foregå helt tæt på galdeblæren).
- Inden man frigør den øverste del af fundus fra galdeblærelejet, løftes galdeblære og lever op så man kan inspicere galdeblærelejet, den efterladte cysticus stump og arterien mhp evt. blødning eller galdesiven samt clipsenes korrekte placering. Galdeblæren frigøres herefter helt fra galdeblærelejet og placeres over leveren.
- Kameraet anbringes nu i arbejdstrocarten og en plasticpose føres ind gennem umbilicustrocarten. Galdeblæren anbringes i posen - evt. tabte sten placeres også i posen, idet efterladte sten øger infektionsrisikoen.
- Hvis der har været blødning eller galdespild skylles med rigeligt saltvand indtil returvandet er klart.
- Posen med galdeblæren fjernes via umbilicalincisionen. Er galdeblæren stor og ødematøs, eller er der mange store sten kan det være nødvendigt at udvide incisionen.
- Hvis der er indikation for drænanlæggelse (sivblødning fra galdeblærelejet, svært inflammeret cysticusstump), kan dette anlægges ved at man indfører drænet gennem trocarten i nedre højre kvadrant. Drænet placeres i galdeblærelejet vha en tang gennem arbejdstrocarten. Efter fjernelse af trocarten ligger drænet ud gennem højre nedre trocartsted, hvor det fikseres til huden.
- Porthuller efterses for blødning.
- Herefter udluftes CO2 aktivt idet man komprimerer abdomen manuelt med åbne trocarts. Alle trocarts fjernes og umbilicalincisionen sutureres i fascieniveau med PDS-sutur og alle hudincisioner lukkes med nylon 4-0/3-0 knuder.
- Peroperativt gives antibiotika kun til patienter med akut cholecystitis, operationer hvor der er galdespild eller hvis andet indicerer dette (f.eks. mekaniske hjerteklapper). Der gives inj. Zinacef 1,5 g + inj. Metronidazol 1 g iv som engangsordination
- Operationsbeskrivelse skrives, og i SP findes forslag til standard-operationsbeskrivelse. Denne kan anvendes, idet man naturligvis sikrer sig at teksten ændres, hvor særlige forhold har gjort sig gældende vedrørende den aktuelle operation (f.eks. plan for drænafvikling).

Peroperativ kolangiografi
Kan udføres ved uklar anatomi og ved mistanke om choledochussten. Kolangiografien udføres ved indsprøjtning af en 1:1 blanding af urografin og saltvand under gennemlysning og via et kateter indført i ductus cysticus. Kateteret kan placeres i ductus cysticus ved nedenstående metode:
- Der anbringes clips på overgangen mellem infundibulum og ductus cysticus.
- Der klippes et hul i forvæggen af ductus cysticus, lige under clipsen.
- Galdeblæren holdes med kun én tang ved at gribetangen fra fundus flyttes ned ca. på midten af galdeblæren.
- "Olsens" tang med kateter føres ind gennem trocarten nedadtil i patientens højre side.
- Kateteret føres ind i ductus cysticus, evt. hjulpet af en gribetang ført gennem arbejdstrocarten i epigastriet.
- "Olsens" tang lukkes over kateter og ductus cysticus og ved indsprøjtning af saltvand sikres frit indløb uden lækage ved tangen.
- Alternativt benyttes Kumars tang og nålekateter.
- Herefter placeres C-buen til gennemlysning. Lejet skal evt. bringes tilbage i neutral position og parallelforskudt maixmalt i kranial retning og med C-buen på hovedsiden af lejets gulvsøjle, for at få bedst mulig friprojektion af galdeveje og duodenum.
- Under gennemlysning og injektion af kontrast sikres passagen i choledochus med udløb i duodenum samt proximal fyldning af ductus hepaticus. Det er vigtigt at få fremstillet også ductus hepaticus med højre og venstre hovedgren, og ikke kun choledochus, hvis de anatomiske forhold skal være sufficient dokumenteret.
Ved påvisning af choledochussten peroperativt fjernes disse peroperativt, hvis muligt, v. transcystisk stenfjernelse af operatør der har erfaring i dette, eller postoperativt ved ERCP.

Postoperativt
Smertebehandling er Panodil 1 g x 4 samt Ibuprofen 400 mg x 3 evt. suppleret med tablet Morfin. Må få fuldkost. Dagkirurgiske patienter udskrives samme eftermiddag / aften. De kontaktes af sygeplejepersonalet telefonisk næste dag. Ved gener i form af smerter, kvalme, opkastninger og svimmelhed eller hvis patienten er alene hjemme kan udskrivelsen udsættes til næste dag. I så fald skal der planlægges indlæggelse på stamafsnit. Visiterende sygeplejerske i AMA 324 kontaktes for dette. Patienten instrueres om symptomer på komplikationer.
Suturer fjernes 10.dagen hos egen læge.

Komplikationer
- Cholascos pga cysticuslækage eller galdesiven fra galdeblærelejet optræder hos ca. 1% og skal behandles hurtigt. Ved mistanke om cholascos foretages akut UL (i vagten) med evt. drænanlæggelse, og herefter akut ERCP (indenfor 24 timer) med anlæggelse af endoprotese, hvis der er lækage. Er der anlagt endoprotese, fjernes denne ved fornyet ERCP efter 2 måneder.
- Det er ikke altid at UL kan påvise sikre ansamlinger, og det kan være nødvendigt alligevel at udføre ERCP, hvis den kliniske mistanke om cholascos persisterer.
- Læsion af dybe galdeveje (0,3-0,5%), som erkendes peroperativt, konfereres straks med leverkirurgisk afdeling (bagvagt) mhp tiltag i den aktuelle situation. En isoleret og overskuelig læsion af ductus choledochus, som inddrager < 25% af omkredsen, kan oversyes af erfaren operatør evt. med indføring af T-dræn (jf. procedurer ved åben babyfeeding-tubes anlagt som transkutane dræn kombineret med rørdræn ch. 18 i galdeblærelejet (alle kan anlægges laparoskopisk), samt efterfølgende overflytning af den vækkede og orienterede patient til leverkirurgisk afdeling mhp. rekonstruktiv leverkirurgi (f.eks. hepaticojejunostomi eller leverresektion).
- Intraabdominal blødning (0,6%), læsion af intraabdominale organer (0,1-0,3%) eller bugvægshæmatom / sårinfektion (1,6%) kan også ses. Behandles efter sædvanlige principper. Længerevarende uafklarede postoperative smerter efter kolecystektomi ses hos op til 10-15%. Ligner ofte præoperative symptomer og skyldes antagelig kombinationer af nyopstået anden sygdom, forkert primær operationsindikation eller overset choledochussten snarere end kroniske neuropatiske postoperative smerter.

Procedure ved åben cholecystektomi
- Initialt ca. 6-8 cm tværincision (mini-cholecystektomi) under højre kurvatur sv.t. lokalisationen af galdeblæren (set under den indledende laparoskopiske del). Det kan ofte være nødvendigt at udvide incisionen. Musculus rectus abdominis skubbes medialt eller deles. Fascie og peritoneum åbnes og galdeblæren lokaliseres. Kurvaturen løftes med bugvægsspekel. Der holdes til side med retvinklet spekel mod duodenum og "diakonisse" (evt. mini) mod colon/tyndtarme.
- Ductus cysticus og arteria cystica frilægges helt tæt på galdeblæren og man sikrer sig, at man i hele circumferencen ser overgangen mellem galdeblære og ductus cysticus samt bagsiden af infundibulum fuldstændig som ved den laparoskopiske procedure. Man kan alternativt sikre sig anatomien ved at frilægge cysticus' indløb i choledochus med synliggørelse af choledochus nedenfor og hepaticus ovenfor indløbet - sådan som det altid har været den korrekte procedure ved den konventionelle åbne operation. Peroperativ kolangiografi udføres såfremt der er usikker anatomi, eller der skal undersøges for choledochussten (se instruks).
- Når anatomien er frilagt sufficient som anført, deles strukturerne enten mellem clips eller ved ligatur/gennemstikning.
- Galdeblæren fjernes og hæmostasen sikres. Dræn anlægges ved sivblødning eller hvis det af anden årsag skønnes nødvendigt. Bugvæggen lukkes lagvis. Der anlægges lokalanæstesi sv.t. muskel og fascie med ialt 20-30 ml 0,5% Bupivacain. Peroperativt gives inj. Zinacef 1,5 g + Metronidazol 1 g i.v. som antibiotikaprofylakse
- Postoperativt regime som efter laparoskopisk cholecystektomi, dog kan udskrivelse først forventes efter nogle dage.
- Det kan ofte være nødvendigt med en væsentlig større incision (> 10 cm), da det jo netop er de vanskelige tilfælde der konverteres. I disse tilfælde skal der postoperativt, efter aftale med anæstesilægen, anlægges epiduralt kateter til den postoperative smertebehandling. Sædvanligvis gives denne i 2 døgn.

Rekommandationer / tilladelser
Patienterne må gerne og kan uden risiko genoptage normal aktivitet og arbejde efter operationen. Ved tungt arbejde / elitesport dog først efter 7 dage. I gennemsnit optager patienterne arbejde / fuld aktivitet ca. 1 uge efter laparoskopisk operation. Ved større incision anbefales forbud mod tunge løft (kraftig brug af bugvægsmuskulaturen) i ca. 4 uger.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Akkrediteringsstandarder

Bilag