PEP til børn Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Fysio- og Ergoterapien, Hvidovre Hospital 1. Målgrupper og anvendelsesområde Fysioterapeuter der beskæftiger sig med lungefysioterapi til indlagte børn på Hvidovre Hospital. En instruks der beskriver procedurer for undersøgelse og behandling af indlagte børn med behov for PEP på Hvidovre Hospital. 2. Definitioner Lungefysioterapi (LFT): Fysioterapeutisk intervention til patienter med respiratoriske problemer, bestående af respirationsøvelser, instruktion i støde- og hosteteknik, postural drænage, mobilisering, plan for mobilisering, PEP, intermitterende CPAP, mv. (1). FRC: ”Funktional residual Capacity”, dvs. den mængde luft , der står tilbage i lungerne efter en normal eksspiration. FRC stiger proportionelt med en mere oprejst stilling og er størst i stående stilling. Alder og patologiske tilstande, som afficerer lungerne, kan medvirke et fald i FRC, da de elastiske elementer i lungevævet ændrer fysiske egenskaber og grundlæggende bliver strammere end hos yngre og raske personer (1). PEP: ”Positive Expiratory Pressure” er en behandlingsmetode, hvor der sættes modstand på eksspirationen. PEP kan udføres med enten en maske eller et mundstykke (fløjte). PEP har til formål at øge sekretmobiliseringen og håndtering af dyspnøe ved at bedre FRC (1). 3. Fremgangsmåde 3.1. Henvisningsprocedure: Se vejledning: "Rekvirering af fysio- og ergoterapi". Aftaleanmodninger sendes til Fysio- og Ergoterapien, afsnit 236 og under indikation skrives: ”Lungefysioterapi” (respirationsøvelser, PEP, lejring, osv.) Behandling med PEP fløjte eller maske skal være lægeordineret og altid fremgå af oplæg i SP og rekvisition. 3.2. Indikation for lungefysioterapi (1): - Sekretstagnation - Atelektaser - Pneumoni - Lav saturation - Øget iltbehov - Nedsat lungefunktion - Forhøjet respirationsfrekvens - CO2 ophobning - Præ- og post operativt til børn der skal gennemgå store abdominale operationer - 3.3. Kontraindikationer for lungefysioterapi (1): 3.3.1. Absolut kontraindikationer: - Udrænenet pneumothorax 3.3.2. Relative kontraindikationer: - Subkutan emfysem - Hæmodynamisk instabilitet (arytmi, Akut Myokardie Infakt, akut lungeemboli, hypovolæmi) - Aspirationsrisiko - Større ansigtsfrakturer - Patienter med hovedpine efter lumbalpunktur - Forsigtighed hos patienter med blodigt ekspektorat (hæmoptyse) - Lungecyster - Øget intrakranialt tryk - 3.4. Vurdering/undersøgelse: Børn der er henvist til lungefysioterapi vurderes ud fra nedenstående parametre (i det omfang det er muligt): 3.4.1. Tidligere lungefunktion: - Tidligere respirationsproblemer - Lungerelaterede diagnoser - Hjemmeilt - Grad og art af dyspnøe (hvile- eller funktionsdyspnøe) 3.4.2. Aktuelle lungefunktion/undersøgelse (vurderes ved første tilsyn og løbende): - Observation af patienten - Vurdering af bevidsthedsplan - Respirationen (frekvens, type og kvalitet) - Grad og art af dyspnøe - Stød- og hostekraft - Sekretraslen - Ekspektorat - Saturation - Ilttilskud - Cyanose, farve og trofik - Behov for sugning - Mobiliseringsgrad - Smerteintensitet: VAS (Visuel Analog Skala) eller til små børn FLACC (Face, Legs, Activity, Cry og Consolability) - Bevægelse af thorax - Muskelarbejdet (assesoriske respirationsmuskeler, abdominale muskler eller diaphragma) - Svar fra røntgenbilleder og A-gas (analyse af arterieblod) - Patientens ressourcer og begrænsninger, samt forventninger til behandlingen. - 3.5. Behandlingsmetoderne/behandlingshyppighed: PEP opstartes efter lægeordination med oplæg i journalen. Før opstart af PEP orienterer fysioterapeuten sig i barnets journal og konferere med plejepersonalet/og evt. lægen. Først vurderes hvilken PEP-modstand barnet har behov vha. et manometer (standard til børn: 8-10 cm H2O på manometeret). Et barn opstartes oftest i en hvid (2,0 mm) eller gul (2,5 mm) modstand. Der anvendes enten en PEP-maske eller en PEP-fløjte afhængig af barnets alder og compliance. Først vurderes hvilken PEP-modstand barnet har behov vha. et manometer (standard til børn: 8-10 cm H2O på manometeret). PEP-modstandene har forskellige hul-størrelser. Som tommelfingerregel kan siges at et stort hul giver lav modstand, lille hul giver høj modstand- MEN modstanden mod patientens expiration er tillige meget afhængigt af ekspirationsflowet hos barnet. Ansigtsmasken skal slutte helt tæt til barnets ansigt med et let tryk og læberne skal slutte tæt om fløjten når barnet ånder ind og ud gennem fløjten uden at tage den ind og ud af munden. Et barn opstartes oftest i en hvid (2,0 mm) eller gul (2,5 mm) modstand. Der anvendes enten en PEP-maske eller en PEP-fløjte afhængig af barnets alder og compliance. PEP udføres med barnet i så opret stilling som muligt (eleveret hovedgærde eller siddende hos forældre eller fysioterapeut). Forældre/plejepersonalet instrueres i samling af PEP-maske/fløjte og fysioterapeuten afprøver PEP på barnet sammen med forældre/plejepersonale. Forældrene instrueres i altid – som en sikkerhedsforanstaltning – at afprøve PEP-masken/fløjten, inden behandling af barnet. Det anbefales at PEP udføres i seancer á 3 x 10-15 pust hver 2. time i de vågne timer. Under PEP vurderes barnets respiration løbende. Hvis barnet har meget sekret kan det anbefales at PEP udføres hyppigere. Forældrene/plejerpersonalet instrueres endvidere i thoraxmobiliserende øvelser til barnet, støde- og hosteteknik, samt hyppig mobilisering af barnet, hvilket skal udføres sideløbende eller i forbindelse med PEP-behandlingen (Se instruksen ”Generel lungefysioterapi – vurdering og undersøgelse”). Fysioterapeuten udleverer patientpjecen: ”Instruktion i brug af PEP-maske til børn” til barnet/forældrene. Fysioterapeuten vurdere ved første tilsyn forældrenes/barnets compliance, mhp. om de selvstændigt kan varetage PEP-behandlingen fremover i samarbejde med plejepersonalet. Barnet afsluttes i Fysio- og Ergoterapien hvis behandlingen fremover kan varetages af forældre/plejepersonale. Ved behov hjælper fysioterapeuten forældrene med en opfølgning på de givne instruktioner ift. PEP, thoraxmobiliserende øvelser, støde- og hosteteknik, samt mobilisering. Det anbefales at barnet skal fortsætte med PEP i eget hjem efter udskrivelse, indtil der ikke længere er sekretproblemer og barnet er i sin habituelle tilstand lungemæssigt. 3.6. Dokumentation: Der dokumenteres i SP efter hvert besøg (i vurderingsskema og som et notat) ud fra de smarttexts/smartphrases, der er tilgængelige i Sundhedsplatformen. Smarttexts/smartphrases i Sundhedsplatformen imødekommer kravene fra SP-dokumentet ”Journalføring - vurdering og indhold". Intervention registreres med SKS koder efter hver undersøgelse og behandling. Hvis behandlingens fremover kan varetages af forældre/plejepersonale, skal dette SP. Der skal altid indhentes stedfortrædende samtykke fra forældrene hos børn under 16 år. 3.7. Seponering af lungefysioterapi: Patientens afsluttes fra Fysio- og Ergoterapien, hvis behandlingen fremover kan varetages af forældrene eller plejepersonalet. Fysioterapeuten vurderer om patienten kan seponeres i PEP evt. efter konferering med læge/sygeplejerske, ud fra respirationsfrekvens, mængde af sekret, mobiliseringsgrad, effekt af behandlingen/manglende effekt af behandlingen, saturation, kontrolrøntgen og iltbehov. 4. Ansvar og organisering Medarbejdere i Fysio- og Ergoterapien har ansvar for at kende og anvende instruksen ”PEP til børn” i praksis. Derudover har afdelingsterapeuten ansvar for at instruksen opdateres/revideres løbende. 5. Referencer 1) Brocki BC, Poulsgaard IJ. Lungefysioterapi – En Grundbog. Munksgaard København 2011. 6. Bilag Instruks Respirationsfysioterapi - voksne SP dokument: Journalføring - vurdering og indhold Lokal vejledning: Rekvirering af fysio- og ergoterapi