Hjertesygdom - specialiseret genoptræning
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Fysio- og Ergoterapien, Hvidovre Hospital

1. Målgrupper og anvendelsesområde
Fysioterapeuter og andet relevant personale, der beskæftiger sig med ambulante patienter med hjertesygdom i specialiseret genoptræningsforløb på Hvidovre Hospital. Instruksen beskriver procedurer for henvisning, undersøgelse og genoptræning af patienter med hjertesygdom, der har behov for specialiseret genoptræning på Hvidovre Hospital.
Instruksen er et uddybet supplement til SP-dokumentet ”Iskæmisk hjertesygdom – specialiseret ambulant genoptræning – voksne” (VIP (regionh.dk)).

2. Definitioner
Maksimal arbejdskapacitet: Maksimal iltoptagelse (VO2-max), maksimal hjertefrekvens eller maksimal symptomlimiteret arbejdskapacitet.
VO2max test: Maksimal iltoptagelsestest (symptomlimiteret via EKG, puls og blodtryk)
AMI: Akut Myokardie Infakt (blodprop i hjertet)
CHF: Congestive Heart Failure (kronisk hjerteinsufficiens).
CABG: Coronary Artery Bypass Graft (bypass operation i hjertet).
PCI: Percutaneous Coronary Intervention (ballonudvidelse i hjertet evt. med stent).
POBA: Plain Old Balloon Angioplasty
ICD: Implanterbar Cardioverter Defibrillator (pacemakerapparat, der kan afgive stød).
LVEF/EF: Left Ventricular Ejection Fraction (Hjertepumpefunktion - andelen af blod, der uddrives af venstre hjertekammer ved hvert pulsslag).
TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation (indsættelse af en kunstig hjerteklap via et rør gennem en pulsåre i lysken)
Sternotomi: Kirurgisk indgreb, hvor sternum deles i 2 i længderetningen
NYHA: New York Heart Association. Ud fra symptomer gradueres venstresidig hjertesvigt efter NYHA - En klassifikation til vurdering af funktionsniveau.
- NYHA klasse I: Ingen symptomer, selv ikke ved betydelig anstrengelse.
- NYHA klasse II: Symptomer ved moderat anstrengelsesniveau.
- NYHA klasse III: Symptomer ved let fysisk anstrengelse.
- NYHA klasse IV: Symptomer i hvile.
6 MWT: The Six Minute Walk Test. Test til vurdering af almene funktionstilstand (Man skal gå så langt som muligt på 6 min.).
Borgs skala: Borgs skalaen anvendes til at vurdere oplevet anstrengelse under fysisk aktivitet og går fra 6 til 20, hvor 6 er i hvile og 20 er den absolut hårdeste anstrengelse.
RSS: Rejse-sætte-sig-testen. Test til vurdering af muskelstyrke i underekstremiteterne. Antal gange en patient kan rejse/sætte sig på 30 sek. fra en stol (med eller uden armlæn).
RM (Repetition Maximum): Én repetition max (en maksimal gentagelse eller 1RM) er den maksimale vægt, man kan løfte en gang i en given øvelse. Én repetitions maksimum kan bruges til at bestemme en persons maksimale styrke.
Helbredsskala: En del af spørgeskemaet EQ-5D (EuroQOL) der undersøger helbredsrelateret livskvalitet. Patienten skal i denne del af spørgeskemaet angive sin helbredstilstand på en figur fra 0-100, hvor 0 er den værste helbredstilstand, man kan forestille sig, og 100 er den bedste helbredstilstand, man kan forestille sig.
HeartQOL: Heart Quality Of Life. Valideret spørgeskema omkring helbredsrelateret livskvalitet hos hjertepatienter.
NRS: Numerisk Rang Skala: Test til måling af smerteintensitet. Smerterne gradueres på en skala fra 0-10, hvor 0 betyder ingen smerter og 10 er de værst tænkelige smerter.
Forløbsprogram: Et forløbsprogram er en beskrivelse af den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordelingen samt koordinering og kommunikation mellem alle de involverede parter.
2.

3. Fremgangsmåde

3.1. Henvisningsprocedure:
Patienten henvises til specialiseret genoptræning efter screening ved læge eller sygeplejerske på afd. 256/ 257 (daghospital / hjerteambulatorier). Sygeplejerskerne udarbejder en specialiseret GGOP, der sendes til fysioterapien – afsnit 236. Her dokumenteres, hvor meget patienten må belastes (op til 80 % af deres maksimal arbejdskapacitet) samt andre relevante oplysninger. 
Ved modtagelse af specialiseret GGOP indkaldes patienten af fysioterapeuten via e-Boks inden for 5 hverdage. Patienten skal tilbydes en tid til opstart på hold indenfor 14 dage efter GGOP er sendt. Fysioterapeuten opretter forløbselement i fysioterapien og booker mødetiderne ind i Sundhedsplatformen. Der sendes brev via e-Boks til patienten med information om startdato. GGOP sammenkædes med første besøg i afdelingen. Der bestilles tolk og/eller kørsel ved behov.

3.2. Indikation for genoptræning/fysioterapi
Undersøgelser viser, at fysisk træning af personer med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt, nedsætter antal hospitalsindlæggelser, øger livskvaliteten og er omkostningseffektivt (2).
Ifølge Den Nationale Kliniske Retningslinje for Hjerterehabilitering anbefales det, at patienter med iskæmisk hjertesygdom (AMI, CABG og PCI) samt patienter med hjertesvigt, tilbydes træning. Det er desuden god praksis at tilbyde træning til patienter med angina pectoris og hjerteklapprotese (3). I følge Region Hovedstadens forløbsprogram for hjertekarsygdom henvises patienter til specialiseret genoptræning ud fra følgende kriterier: (1)
Patienter med CHF:
- Patienter med systolisk nedsat pumpefunktion med LVEF <45% (undtagen patienter med NYHA klasse IV: Hviledyspnø)
Patienter med iskæmisk hjertesygdom:
- Ateromatose
- Angina pectoris
- AMI
- CABG
- PCI /POBA o.lign.
Patienter med hjerteklapsygdom:
- Aortaklap (mekanisk, biologisk eller Stentclap):
- Mitralklap (Mekanisk, biologisk eller Mitraclip):
Patienter med persisterende atrieflimren
Det anses desuden for god praksis at tilbyde træning til patienter, der har gennemgået 
ICD/pacemaker operation, patienter med endocarditis og patienter med aortasygdom (4,5).

3.3. Restriktioner for fysisk træning:
Generelt for hjertepatienter: Afhængig af lægens anbefaling/ordination, må patienterne belastes med en intensitet på op til 80 % af den maksimale arbejdskapacitet under træningen (1-4). Patienten skal medbringe nitroglycerin/astmaspray til træningen, hvis dette er ordineret.
CHF patienter: Patienterne skal være fuldt medicinsk optitrerede og velkompenserede gennem tre uger (4) eller følges i daghospitalet mhp. dette.
Efter AKS/PCI operation: Træning må opstartes, når patientens tilstand har været stabil i enten 5 dage eller en uge efter succesfuld revaskularisering (1, 4).
Efter sternotomi: Patienten må opstarte træning af underkrop efter 2 uger og vente med overkropstræning til sternum er stabilt 4-6 uger efter bypass- eller klapoperationen (4). Vi anbefaler, at patienterne undgår tunge belastninger over 4 kg og vrid i brystkassen ca. 4 uger postoperativt.
Efter ICD / pacemaker operation: Patienterne bør i de første 4 uger postoperativt undgå tunge løft (over 4 kg i alt) og yderstillinger i venstre arm. Pt. må gerne styrketræne underkrop samt konditionstræne.
Patienter med atrieflimren: Patienter med atrieflimren kan starte træning, så snart der er opnået pulskontrol i hvile og under anstrengelse (4). Vi er opmærksomme på vigtigheden af en god lang opvarmning samt nedkølingsfase for denne patientgruppe (8).
Aortasygdom: Træningen kan opstartes, når blodtrykket er velreguleret i hvile, dvs. <120/80. Træningsintensiteten skal være max Borg 15 ved konditionstræning og med mange gentagelser og lav belastning ved styrketræning (4) sv.t. 15-20 RM.
Ved andre diagnoser: Som tumorer i hjerter, hjertetransplanterede, trombektomerede etc. tilrettelægges træningsniveauet efter lægens anbefalinger.

3.4. Vurdering og undersøgelse:
Før opstart af fysioterapi orienterer fysioterapeuten sig i patientens journal. Den fysioterapeutiske vurdering og undersøgelse kan indeholde følgende:

3.4.1.Tidligere funktionsevne:
En kort beskrivelse af, hvordan patienten har klaret sig tidligere (grad af selvstændighed, arbejde, anvendelse af gangredskaber, hjemmehjælp, udholdenhed, smerter, osv.).

3.4.2. Aktuelle funktionsevne:
- Grad af selvstændighed ved rejse/sætte sig og gang (evt. med gangredskab)
- Styrke i underekstremiteterne
- Dyspnø og udholdenhed
- 6 MWT m. Borgs skala eller Vo2max test
- RSS.
- Helbredsrelateret livskvalitet: Helbredsskalaen og spørgeskemaet HeartQOL.
- Ved behov balancevurdering (stående og gående).
- Lokalisation og intensitet af eventuelle smerter (her anvendes NRS).
- Rygestatus
- Patientens mål for forløbet

3.5. Behandling/genoptræning:
Som udgangspunkt bliver alle patienter tilbudt rehabilitering i delt forløb mellem hospitalet og kommunen. I nogle særlige tilfælde kan hele rehabiliteringen foregå i fuldt forløb på hospitalet. Dette vil ofte være efter aftale med sygeplejersken.
Ved første fremmøde informeres patienten omkring træningen og træningsforløbet, herunder praktiske oplysninger, information om konditions- og styrketræning efter hjertesygdom, Sundhedsstyrelsens anbefalinger om fysisk aktivitet mm. Skriftligt materiale herom udleveres.
Sternum-regime gennemgås og arvævspjece (link til pjece – ligger under afd. pjecer) udleveres ved sternotomi (CABG & klapopererede). Pt. starttestes (6 MWT m. Borgs skala eller Vo2max-test samt RSS, Helbredsskala og HeartQOL), og fysioterapeuten vurderer i samråd med patienten, hvordan træningen skal foregå. 
Den specialiserede genoptræning har primært følgende fire formål (3):
- At forbedre patientens prognose og livskvalitet.
- At forbedre patientens arbejdskapacitet.
- At patienten er tryg ved en fysisk aktiv livsstil.
- At patienten oplever fysisk velvære ved fysisk træning, og forsat er motiveret for fysisk træning.
Den fysiske genoptræning er primært rettet mod at øge patientens arbejdskapacitet ved moderat til hård konditionstræning og styrketræning samt balance- og koordinationstræning efter behov.
Intensiteten af træningen progredieres efterhånden, som patientens arbejdskapacitet stiger. Træningens intensitet bliver individuelt tilrettelagt efter vurdering fra både læge, sygeplejerske og fysioterapeut.
Patienter med iskæmisk hjertesygdom (herunder AMI, CABG, PCI mm.) samt klapopererede og patienter med atrieflimren, anbefales at træne med en intensitet på 50-80% af maksimal arbejdskapacitet (sv.t. 14-17 på Borgs Skala) (1,2,3,6). Der styrketrænes med en belastning på 8-10 RM.
Patienter med kronisk hjerteinsufficiens anbefales et individuelt tilrettelagt træningsprogram, hvor der startes med en lav intensitet på 40-60% af maksimal arbejdskapacitet (sv.t. 12-14 på Borgs Skala) i korte periode ad gangen indtil patienten kan øge træningsintensiteten til 60-80% af maksimal arbejdskapacitet (sv.t. 15-17 på Borgs Skala) (2,3,13,6). Der styrketrænes med en belastning på 12-15 RM.
Patienter med aortasygdom skal træne på en intensitet op til 60% af maksimal arbejdskapacitet (op til 15 på Borgs skala). Der styrketrænes med en belastning på ca. 40% af 1RM (sv.t. ca. 20 gentagelser) (4).
Patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjerteinsufficiens og hjerteklapopererede tilbydes undervisning i forløbet ift. træning og hjertesygdom. Undervisningen omhandler bl.a. forskellige diagnoser og regimer, hvordan man træner med hjertesygdom, effekter af træningen, hvordan man kan fortsætte træningen efter forløbet i hospitalsregi, udfordringer ved træning efter hjertesygdom, hvordan man holder motivationen og kan ændre vaner mm. Undervisningen foregår i ambulatorierne i samarbejde med sygeplejerskerne.

3.6. Behandlingshyppighed:
Der tilbydes superviseret træning i 60 min. 2 gange om ugen i 6 uger.
Som udgangspunkt tilbydes patienterne 6 ugers træning på hospitalet i delt forløb med fortsættelse i 6 uger i kommunen. Pt. kan også få et fuldt forløb – dvs. 12 uger - på hospitalet.
Patienter med aortasygdom tilbydes fuldt forløb, med mindre de tilhører Glostrup Hospital, hvor de får 4 uger på Hvidovre Hospital, efterfulgt af 8 uger på Glostrup Hospital.
Fysioterapeuterne anbefaler patienterne, at de som supplement til den specialiserede genoptræning følger Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger for fysisk aktivitet 30 min. dagligt (2), samt supplerer med en ekstra træningsgang.

3.7. Afslutning af forløbet:
Patienter i delt forløb henvises via elektronisk henvisning (XREF15) til fortsat forløb i kommunalt regi. Denne sendes ca. 14 dage før overgangen og vedhæftes resultater fra indledende test (herunder 6MWT, VO2max test, RSS, HeartQOL og Helbredsskala).
Ved behov for andre rehabiliteringstilbud (såsom afklarende samtale omkring videre træning, rygestop, kostvejledning etc.) får kommunen ligeledes besked via elektronisk henvisning (XREF15).
For at vurdere effekten af træningsforløbet, start- og sluttestes patienterne (jf. ovenstående vedr. indledende vurdering). Patienter i delt forløb sluttestes i kommunen efter endt 12 ugers forløb.
Patienter i fuldt forløb i hospitalsregi sluttestes den sidste træningsgang.
Hvis patienten takker nej til den specialiserede genoptræning, afsluttes patienten. Hvis patienten har flere udeblivelser uden afbud, kontaktes patienten. Fortsætter patienten med at have udeblivelser uden afbud, afsluttes patienten.

3.8. Dokumentation:
Ved opstart, ved tests, ved væsentlige ændringer i patienternes tilstand, mål eller plan, samt ved afslutning af den specialiserede genoptræning, noterer fysioterapeuten i patientens journal ud fra de standardnotater, der er tilgængelige i SP.
Ved hvert fremmøde udfyldes holdtræningsfanen i SP og der skrives et kort notat. Ved afslutning af det specialiserede genoptræningsforløb dokumenteres patientens videre genoptræningsbehov samt testresultater. Elektronisk henvisning (XREF15) eller korrespondancemeddelelse udfyldes ved behov for videre træning eller anden rehabilitering i kommunen. Almen genoptræningsplan kan udfyldes ved behov for videre genoptræning i kommunalt regi (se instruksen ”Genoptræningsplaner” VIP (regionh.dk), hvis pt. har nedsat funktionsevne ift. habituelt. Den fysioterapeutiske intervention registreres med SKS-koder efter hver træningsgang.
- Ved start: Startmarkør AWG1 og AAF21, ZZ5049, BVDY03 samt ZZ5080 (6 min gangtest) eller ZZ3931 (VO2max)
- Holdtræning: BLNA + BVDH
- Ved slut: Slutmarkør AWX21 og ZZ5049, BVDY03, samt ZZ5080 (6 min gangtest) eller ZZ3931(VO2max)
Testresultaterne ved start og slut indtastes ind i Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase.

3.9. Sikkerhedsforanstaltninger (2,3,6,11):

3.9.1. Sikkerhedsprocedurer i forbindelse med træning på hjertehold:
- Fysioterapeuten skal være uddannet og fortrolig med kardiale symptomer mhp. behov for tilsyn ved læge/sygeplejerske.
- Fysioterapeuten skal være opdateret i basal hjertemassage – gøres årligt.
- Der skal altid være 2 terapeuter til stede.
- Der skal altid være en telefon i nærheden.
- Der skal være adgang til hjertelungeredningsudstyr /hjertestophold.

3.9.2. Sikkerhedsprocedure hvis patienten bliver utilpas pga. lavt blodsukker:
- Patienten tilbydes saftevand/ juice
- Patienten placeres i en stol eller lægges på en briks/ madras på gulvet med fødderne oppe.

3.9.3. Sikkerhedsprocedure hvis patienten bliver utilpas pga. forværring af allerede kendte symptomer:
- Patienten placeres i en stol eller lægges på en briks/madras på gulvet med fødderne oppe. Hvis patienten oplever angina pectoris, instrueres patienten i at tage sin nitroglycerin under tungen. Virkningen kommer indenfor 2-3 min. og varer 30-45 min.
- Hvis patienten forsat er utilpas, tilkaldes personalet fra den henvisende stamafdeling, som dermed overtager ansvaret for patienten (liste med telefonnummer til stamafdelingerne hænger i hjerteskabet i medicinsk grupperum i Fysio- og Ergoterapien).

3.9.4. Sikkerhedsprocedure hvis patient får hjertestop i forbindelse med træning på hjertehold:
- Fysioterapeut 1: Fysioterapeuten bliver hos patienten og udøver basalgenoplivning.
- Fysioterapeut 2: Ringer til lokalnummer ###TELEFON### og melder hjertestop, afdeling/afsnit, sted og opgiver lokalnummer hvorfra der ringes, så opkaldet kan spores, hvis beskeden misforstås. 
- Sørger for at der er person til stede, som kan vise hjertestopholdet vej. 
- Finder patientens CPR-nummer til søgning i journal. 
- Går tilbage til patienten og assisterer ved basalgenoplivning
Generelt ved hjertestop følges Region Hovedstadens vejledning ”Hjertelungeredning af voksne for sundhedsfagligt personale” (VIP (regionh.dk).

4. Ansvar og organisering
Afdelingsterapeut og de medarbejdere som arbejder med hjerterehabilitering i Fysio- og Ergoterapien, har ansvar for at kende og anvende instruksen ”Patienter med hjertesygdom – specialiseret genoptræning" i praksis.
Derudover har afdelingsledelsen ansvar for at instruksen opdateres/revideres løbende.

5. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links
- Hospitaler, almen praksis og kommunerne i Region Hovedstaden. Forløbsprogram for hjerte-kar-sygdomme. 2 udg. Godkendt af Den Administrative Styregruppe marts 2019. Godkendt af .
- Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen København. 2011 (opdateret i juni 2018).
- Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering. Sundhedsstyrelsen, København. 2013 (opdateret februar 2015)
- Dansk Cardiologisk Selskab. Behandlingsvejledning. Hjerterehabilitering 2018 (Opdateret i maj 2021). https://www.cardio.dk/hjerterehabilitering
- Risom, SS. National klinisk retningslinje for rehabilitering til patienter med atrieflimren, atrieflagren, patienter med endokarditis og patienter behandlet med en Implanterbar Cardioverter Defibrillator (ICD). Rigshospitalets Hjertecenter København. 2019.
- Rasmussen H, Prescott E, Zwisler AD, Andersen UO, Refsgaard J. Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom og kronisk hjerteinsufficiens – et holdningspapir fra Dansk Cardiologisk Selskab. Cardiologisk Forum. 2008.
- Høyer LV, Siersbæk-Hansen L. Postoperative fysiske forholdsregler efter implantation af Implanterbar Cardioverter Defibrillator og pacemaker hos voksne. Center for Kliniske Retningslinjer – Clearinghouse. 2019. (Lokaliseret 17.02.2022 på http://cfkr.dk/media/349137/Retningslinje.pdf)
- 8. Fyss.se Physical activity in the prevention and treatment of disease kap 30 Heart rhythm disturbances (lokaliseret 20.01.2022 på http://www.fyss.se/)

7. Bilag
Lokal instruks - fysio- og ergoterapi: Genoptræningsplaner Amager Hvidovre Hospital
Regional vejledning: Hjertestop - erkendelse, alarmering, behandling og dokumentation