Fleksorsenelæsion - ergoterapeutisk undersøgelse, behandling og genoptræning

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Fysio- og Ergoterapien, Hvidovre Hospital

1. Målgrupper og anvendelsesområde
Ergoterapeuter på Hvidovre Hospital, der beskæftiger sig med patienter med fleksorsenelæsion.
Instruksen beskriver procedurer for undersøgelse og behandling/specialiseret genoptræning til patienter med fleksorsenelæsion på Hvidovre Hospital. For information vedr. rekvirering af ergoterapi se Bilag 1.

2. Definitioner
Activities of Daily Living (ADL): ADL opdeles i Personal Activities of Daily Living (PADL) og Instrumental Activities of Daily Living IADL. PADL omhandler personlige hverdagsaktiviteter og omfatter basale daglige aktiviteter, der er nødvendige for opretholdelse af liv og velbefindende. IADL omhandler instrumentelle hverdagsaktiviteter og omfatter komplekse udadvendte aktiviteter, der gør det muligt at leve et uafhængigt liv i hjemmet og i samfundet (1).
Assessment of Motor and Process Skills (AMPS): AMPS-testen baserer sig på observationer af patienten i aktivitet. Patientens funktionsevne bedømmes på det motoriske og procesmæssige område under udførelsen af aktiviteter. Kvaliteten af aktivitetsudførelsen vurderes ved at måle graden af fysisk anstrengelse, effektivitet, sikkerhed og selvstændighed i forhold til 16 motoriske og 20 procesmæssige færdigheder (2).
Den canadiske referenceramme: Canadian Model of Occupational Performance and Engagement (CMOP-E). CMOP-E beskriver ergoterapeuters syn på det dynamiske samspil mellem menneske, omgivelser og aktivitet gennem en persons livsforløb. Målet for den ergoterapeutiske intervention er at muliggøre de aktiviteter personen finder nødvendige og betydningsfulde. Dette muliggøres gennem klient-centreret praksis, som bygger på et ligeværdigt samarbejde mellem patient og ergoterapeut, baseret på den canadiske model for klient-centreret muliggørelse: Canadian Model of Client-Centred Enablement (CMCE). Den ergoterapeutiske intervention tilrettelægges ud fra den canadiske arbejdsprocesmodel: Canadian Practice Process Framework (CPPF) (3).
Canadian Occupational Performance Measure (COPM): COPM understøtter klientcentreret, aktivitetsbaseret praksis og er beregnet til at påvise forandringer i en klients egen beskrivelse af sin aktivitetsudøvelse over tid. COPM er tænkt som et redskab til resultatmåling, og det kan derfor benyttes i begyndelsen af et forløb for at fastlægge interventionens mål og sidenhen for at vurdere fremskridt og resultater (4)
Færdighedsvurderingsskema: Færdighedsvurderingsskemaet er et vurderingsredskab, der er udarbejdet på Hvidovre Hospital. Skemaet benytter færdighedsbegreberne som beskrevet i Powerful Practice (5). Skemaet er en struktureret metode til observationer af her-og-nu-situationer. Skemaet er ikke valideret. Skemaet hjælper ergoterapeuten med at strukturere observationer, indenfor de 'motoriske færdigheder' og 'procesmæssige færdigheder', i forbindelse med en aktivitetsudførelse (se Bilag 2).
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): International klassificering af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. ICFs domæner kan ses som afgrænsede aspekter af den samlede helbredstilstand. Disse domæner beskrives i et krops-, person - og samfundsmæssigt perspektiv i to komponenter: "Kroppens funktioner og anatomi" og "aktiviteter og deltagelse" (6)
KRAM-faktorer: Kost, Rygning, Alkohol & Motion
Patient Empowerment: Sætter fokus på processer, hvor igennem mennesker kan forbedre deres evne til at udvikle, overskue, kontrollere og håndtere deres ressourcer. Patient Empowerment handler således om at styrke og understøtte patienters egne ressourcer og kompetencer (7)
Visuel Analog Skala (VAS): Redskab til måling af smerteintensitet. Patienten angiver smerteintensiteten med en streg/kryds på en linje fra 0-100mm, hvor 0 indikerer ingen smerter, og 100 indikerer værst tænkelige smerter (8).
Numerisk rang skala (NRS): Redskab til måling af smerteintensitet. Smerten angives på en skala fra 0-10, hvor 0 angiver ingen smerter, og 10 værst tænkelige smerter (8).

3. Fremgangsmåde
3.1. Restriktioner:
Lægelige restriktioner fremgår af lægens notat i SP.
Patienter med fleksorsenelæsion og samtidig nervelæsion følger vanligt regime for fleksorsener som beskrevet i denne instruks. Hvis regimet skal afviges skal dette fremgå af operationsbeskrivelsen.
Ved tvivl kontaktes operatør/læge i 333. 
3.2. Vurdering og undersøgelse:
Patientens habituelle og aktuelle funktionsevne afdækkes med udgangspunkt i ICF.
3.2.1. Habituel funktionsevne:
Patientens habituelle funktionsevne afdækkes via samtale og skal indeholde følgende med relevans for forløbet:
- Kroppens funktioner og anatomi, herunder patientens almene helbredstilstand. Eks. bevægeapparatet, intellektuelle funktioner samt KRAM faktorer med betydning for senens heling.
- Aktivitet og deltagelse, herunder arbejde, egen omsorg, fritidsinteresser samt kommunikation. 
- Omgivelsesmæssige faktorer. Eks. hjælpemidler og hjemmepleje.
- Sociale faktorer. Eks. familie, venner og andre relevante sociale relationer.
- Personlige faktorer. Eks Mestringsevne, compliance, motivation og sygdomsindsigt.
3.2.2. Aktuel funktionsevne:
Patientens aktuelle funktionsevne afdækkes via objektiv undersøgelse, observation og samtale og skal indeholde følgende med relevans for forløbet: 
Generelt:
- Patientens oplevelse af problematikken.
- Patientens ressourcer og begrænsninger samt forventninger til behandlingen.
- Afdækning af omgivelsernes muligheder og begrænsninger for aktivitet og deltagelse.
- Kommunikation og kognition. Eks. motivation samt forståelse af råd og vejledning i behandlingsforløbet
Kropsniveau:
- Hånddominans.
- Ved smerter vurderes disse vha. VAS eller NRS (8).
- Trofiske forhold: eks. ødem, sår, arvæv, behåring, farve mv.
- Sensibilitet.
- Ledbevægelighed. Undersøgelse af frie led kan ske fra forløbets start, mens undersøgelse af ledbevægelighed af fingrene kan ske, når senens heling tillader det.
Aktivitet og deltagelsesniveau:
- COPM-interview kan anvendes til at identificere og prioritere patientens aktivitetsproblematikker og herigennem fastsætte mål for forløbet. COPM kan anvendes flere gange i forløbet mhp. at måle ændringer i patientens aktivitetsudførelse, identificere nye aktivitetsproblematikker samt justere mål (4).
- Når senens heling tillader det (ca. 8-10 uger postoperativt) kan motoriske- og procesmæssige færdigheder afdækkes via en færdighedsvurdering eller AMPS (2). I forbindelse med undersøgelsen observeres patienten i aktiviteter der kan udføres med samtidig overholdelse af regimet.
3.3. Behandling/genoptræning:
3.3.1. Behandlingsmål og plan:
For at sikre patient empowerment, hvor patientens ressourcer og kompetencer styrkes og understøttes, er det væsentligt at behandlingsmål (på kort og på lang sigt) fastsættes og planen for forløbet lægges i samråd med patienten og evt. dennes pårørende. COPM kan anvendes i forbindelse med målsætning (se ovenfor).
Mål og plan evalueres og justeres igennem hele forløbet og tilpasses lægelige restriktioner.
3.3.2. Generelt om behandling/genoptræning
Den ergoterapeutiske behandling/genoptræning tager udgangspunkt i en klient-centreret tilgang baseret på den canadiske referenceramme (3), og kan bestå af:
- Vejledning i deltagelse i betydningsfulde hverdagsaktiviteter (se afsnit nedenfor)
- Information om helingsproces og dennes betydning for genoptræningsforløbet, herunder informeres patienten om hvorledes restriktionerne overholdes i forbindelse med genoptræningen samt udførelse af daglige aktiviteter.
- Fremstilling af dorsal skinne og instruktion i anvendelse af denne
- Instruktion i ødemprofylakse og evt. ødembefordrende øvelser samt lejring af armen i hvile
- Udlevering af relevante øvelsesprogrammer og evt. instruktion i og udlån af træningsredskaber.
- Arvævsbehandling.
Al behandling og genoptræning skal ske med respekt for smertegrænsen.
ADL
Patienten støttes og vejledes igennem hele forløbet i at muliggøre aktivitet og deltagelse i betydningsfulde aktiviteter med samtidig overholdelse af regimet.
De første fire uger postoperativt må patienten kun bruge den skadede hånd i forbindelse med træning og må således ikke inddrage hånden i ADL. Pt. vejledes i hensigtsmæssig udførelse af daglige aktiviteter uden brug af den skadede hånd.
Efter 4 uger må pt. begynde at inddrage hånden meget forsigtigt til aktiviteter uden belastning, eks. bladre i avis og spise en mad. Det er vigtigt, at hånden ikke udsættes for pludselig, stor belastning, men at belastningen øges gradvist indtil 12 uger postoperativt hvor hånden kan bruges som normalt, dog inden for smertegrænsen. Pt. kan genoptage sit erhverv 10-12 uger efter operationen, afhængig af arbejdets karakter.
Ved behov afprøves og udleveres hjælpemidler mhp. at fremme patientens selvhjulpenhed ved at kompensere for funktionsevnenedsættelsen.
3.3.3 Behandling og genoptræning
Genoptræningen kan ske efter forskellige regimer, alt efter skadens omfang samt patientens compliance. Immobiliseringsregimet indebærer fuld immobilisering de første tre-fire uger før passiv og aktiv flektion af fingeren påbegyndes. Regimet benyttes til patienter der vurderes at være for unge, have kognitive deficits eller af andre årsager ikke kan deltage i en kompleks genoptræningsproces. Immobiliseringsregimet kan desuden være nødvendigt ved behov for at beskytte andre strukturer i hånden.
Et tidligt mobiliseringsregime indebærer at der påbegyndes aktive eller passive bevægeøvelser kort tid efter operationen. Regimet anvendes til patienter der er opmærksomme, motiverede og som har god forståelse for restriktionerne og øvelsesprogrammerne (9). Om genoptræningen skal ske efter immobiliserings – eller tidlig mobiliseringsregime skal afgøres af operatøren/henvisende læge.
Uanset hvilket regime genoptræningen skal følge instrueres patienten altid i øvelser for frie led (albue og skulder) mhp. at forebygge stivhed af leddene. Instruktion i øvelser for frie led kan ske allerede under indlæggelse.
Tidlig aktiv mobilisering (9)
0 til 4 uger postoperativt: 
- Der fremstilles en dorsalskinne til patienten, som patienten bærer hele døgnet. Fingrene fikseres til skinnen med en strop, som fjernes når patienten laver øvelser.
Skinnen fremstilles således, at håndleddet holdes i ca 45 graders ekstension (funktionsstilling) og MCP-leddene holdes i ca. 60 graders flektion.
Patienten instrueres i:
- Forsigtig samtidig passiv flektion af de fire ulnare fingre.
- Aktiv flektion og ekstension af de fire ulnare fingre. Bevægeudslagene øges gradvis, således at der tilstræbes fuldt aktivt bevægeudslag ved fjernelse af skinnen efter 4 til 6 uger.
Evt.:
- Passiv flektion af fingrene med efterfølgende ”aktiv-hold” med mindst mulig anstrengelse i 5 sek.
4-6 uger postoperativt:
Patienten instrueres i:
- At fortsætte med øvelser som hidtil.
Herudover:
- Forsigtige ekstensionsøvelser for PIP og DIP (med flexion af MCP-leddene)
- Tenodese øvelser.
- Evt. seneglidningsøvelser for flexor digitorum superficialis
6 til 8 uger postoperativt:
- Patienten skal ikke længere anvende skinnen hele døgnet. Skinnen anvendes om natten med fiksering af fingrene til skinnen og i udsatte situationer om dagen
- Patienten kan påbegynde øvelser med gradvis mere belastning fra ca. 8 uger efter operationen frem til 12.-14 uger efter operationen hvor restriktionerne ophører.
3.3.4. Kriterier for afslutning af behandling/genoptræning:
Afslutning af specialiseret genoptræning sker efter følgende kriterier:
- Patienten er færdigbehandlet og afsluttes.
- Patienten skal fortsætte genoptræning i kommunen (korrespondancemeddelelse eller almen GOP).
3.4. Dokumentation:
Der dokumenteres i patientens journal efter hvert besøg (i vurderingsskema eller som et notat) ud fra de smarttexts/smartphrases, der er tilgængelige i Sundhedsplatformen. Smarttexts/smartphrases i Sundhedsplatformen imødekommer kravene fra SP-dokumentet ”Journalføring - vurdering og indhold".
Intervention registreres med SKS koder efter hver undersøgelse og behandling.

4. Ansvar og organisering
Ledelse og medarbejdere i Fysio- og Ergoterapien har ansvar for at kende og anvende denne instruks i praksis. Derudover har afdelingsledelsen ansvar for at instruksen opdateres/revideres løbende.

5. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Aagaard M, Landal I. Centrale begreber inden for ergoterapi. I: Brandt Å, Peoples H, Pedersen U, redaktion. Basisbog i ergoterapi - aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 4. udgave. København: Munksgaard Danmark, 2019. s. 111-129
- Fisher A. Assessment of Motor and Process Skills, volume 1+2, 6. udgave. 2003. Three Star Press, Inc. Fort Collins, Colorado, USA.
- Townsend E., Polatajko H. Menneskelig aktivitet II – en ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfærdighed muliggjort gennem betydningsfulde aktiviteter. København: Munksgaard Danmark, 2008. 
- Law H, Baptiste S, Carswell A, McCall MA, Polatajko HJ, Pollock N. Canadian Ocuupational Performance Measure (COPM). 5. Udgave. København: Ergoterapeutforeningen, 2019
- Fisher, A. G., & Marterella, A. Powerful practice: A model for authentic occupational therapy. Fort Collins, CO: Center for Innovative OT Solutions, 2019
- Marselisborgcenteret. ICF og ICF-CY – en dansk vejledning til brug i praksis. Region Midtjylland: MarselisborgCentret, 2011. Tilgængelig her: https://www.marselisborgcentret.dk/siteassets/viden-om-rehabilitering/publikationer/icf/icf_og_icf-cy_-_en_dansk_vejledning_til_brug_i_praksis-1.pdf
- Region Hovedstaden - Koncern Plan, Udvikling, Kvalitet. Patient Empowerment i Region Hovedstaden 2012. Tilgængelig her: https://www.regionh.dk/til-fagfolk/Sundhed/kvalitet/Documents/Patient_empowerment_RegionH.pdf
- Regional vejledning: Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for.
- Pattengill K, Van Strien G. Postoperative management of flexor tendon injuries. I: Skriven, Osterman, Fedorczyk, Amadio. Rehabilitation of the hand and upper extremity, volume 1, 6. Udgave. Elsevier Mosby. 2011

6. Bilag
Bilag 1: Hvidovre Hospital, Fysio- og Ergoterapien. Vejledning: Rekvirering af fysio- og ergoterapi
Bilag 2: Færdighedsvurderingsskema.doc