Akut sphincter ruptur efter fødsel - fysioterapeutisk intervention under indlæggelse og ambulant

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Fysio- og Ergoterapien, Hvidovre Hospital

1. Målgrupper og anvendelsesområde
Fysioterapeuter ansat i gyn/obs-specialet, der informerer, undersøger og behandler kvinder med akut sphincter ruptur opstået efter fødsel.
Instruksen beskriver procedurer for henvisning, undersøgelse og behandling/genoptræning til patienter med akut sphincter ruptur opstået i forbindelse med fødsel på Hvidovre Hospital.

2. Definitioner
Akut sphincter ruptur: Bristning af endetarmens lukkemuskel.
Urin-/analinkontinens: Klager over ufrivillig afgang af urin, luft eller afføring.
Modificeret Oxford Scale: Skala der bruges til evaluering af bækkenbundens muskelstyrke ved vaginal eksploration.
Dietz Tonicity Scale: Skala der bruges til evaluering af bækkenbundsmusklernes hviletonus ved vaginal eksploration.
Numerisk Rang Skala (NRS): Redskab til måling af smerteintensitet. Patienten angiver smerteintensitet på en linje fra 0-10, hvor 0 er ingen smerter og 10 værst tænkelige smerter (1).
Visuel Analog Skala (VAS): Redskab til måling af smerteintensitet. Patienten angiver smerteintensiteten med en streg/kryds på en linje fra 0-100mm, hvor den ene ende indikerer ingen smerter, og den anden ende indikerer værst tænkelige smerter (1).

3. Fremgangsmåde

3.1. Henvisningsprocedure:
Best/ord sendes til Fysio- og Ergoterapien via Sundhedsplatformen (SP).

3.2. Indikation for fysioterapi:
Der foreligger rammeordination på fysioterapi til alle patienter med akut sphincter ruptur efter fødsel.

3.3. Restriktioner:
Den første mdr. post partum skal patienterne aflaste bækkenbunden ifølge aflastende regime, som beskrevet i pjecen ”Information om bristning af endetarmens lukkemuskel" (Bilag 2).
- Undgå at sidde eller stå lang tid ad gangen.
- Kun gå korte ture.
- Aflaste i respekt for smerter, tyngdefornemmelse, ømhed eller træthedsfornemmelse fra underliv/bækkenbund.
- Benytte liggende amning.
- Undgå tungere husligt arbejde.
- Undgå at løfte mere end barnets vægt.

3.4. Vurdering og undersøgelse:
Før opstart af fysioterapi orienterer terapeuten sig i patientens journal, og tager evt. kontakt til plejepersonalet og lægen på afdelingen. Vurdering og undersøgelse kan indeholde følgende:

3.4.1. Tidligere funktionsevne:
Ud fra journalen afdækkes eventuelle tidligere bækkenbundsproblematikker, eventuelle komplikationer eller bækkensmerter under graviditeten, tidligere fødsler og eventuelle komplikationer til disse.
Fysioterapeuten orienterer sig i journalen og eventuelle operationsbeskrivelse om det aktuelle fødselsforløb samt bristningens karakter og omfang.

3.4.2. Aktuelle funktionsevne:
Under indlæggelse: Patientens smerteniveau afdækkes med NRS- eller VAS-skala.
Ved ambulant kontrol i Fysio- og Ergoterapien: 
Smerteniveau afdækkes med NRS- eller VAS-skala (1). Der foretages en anamnese mhp. afdækning af om eventuelle smerter, ømhed eller tyngdefornemmelse fra underliv og perineum, resulterer i begrænsninger i forhold til varetagelse af daglige aktiviteter, gang, sidden, pasning af barnet osv. Forekomst af vandladningsgener og urininkontinens afdækkes. Forekomst af afføringsgener og anal inkontinens afdækkes. Eventuelle problemer i forhold til bækkenbundstræning afdækkes. Når patienten har genoptaget sexlivet afdækkes eventuelle smerter eller problemer i forhold til dette.
3.4.3. Behandlingsmål og plan:
Målet for den fysioterapeutiske intervention under indlæggelse:
At patienten informeres om aflastende regime, og bliver fortrolig med, hvordan de skal tilpasse deres aktivitetsniveau i forhold til eventuelle smerter. De informeres endvidere om smertelindring, forebyggelse af forstoppelse og opstart med bækkenbundstræning, og får kontaktinformation og viden om, at de skal kontakte Fysio- og Ergoterapien eller barselsafsnittet ved tegn på afføringsinkontinens.
Målet for ambulant behandling i Fysio- og Ergoterapien er:
Forbedring af bækkenbundens funktion, reduktion af inkontinensgener, reduktion af smerter, afklaring af træningspotentiale. Bækkenbundens og lukkemusklens funktion vurderes. Instruktion i bækkenbundstræning samt opsporing af de patienter der har inkontinens eller smerteproblematikker mhp. behandling af disse.

3.5. Behandling/genoptræning:
Inden undersøgelsen fortæller fysioterapeuten patienten, hvad det fysioterapeutiske tilbud indeholder, og der indhentes mundtligt samtykke, inklusiv samtykke til at palpere bækkenbunden.
Under indlæggelse:
- Under indlæggelsen informeres patienten ud fra brochuren ”Information om bristning af endetarments lukkemuskel” om aflastende regime og smertelindring inkl. brug af is-bind.
- Patienten instrueres i venepumpeøvelser og rolig opstart med bækkenbundsøvelser indenfor smertegrænsen.
- Pt. informeres om at henvende sig til barselsafsnittet eller fysioterapeuten seneste 14 dage post partum ved symptomer på afføringsinkontinens.
- Der gives ambulant kontroltid i fysioterapien 1 mdr. post partum via B-boks.
- Patienter med afføringsinkontinens der henvender sig inden 17 dagen post partum, skal konfereres med overlæge ###NAVN### fra afdeling 435 eller urogynækolog mhp. stillingtagen til anal ultralydsundersøgelse.
Ambulant:
- Når patienten møder ambulant efter 1 md. foretages en anamnese, der afdækker eventuelle vandladningsgener og urininkontinens, afføringsgener og analinkontinens, smerter og funktionsniveau, samt hvordan det er gået med bækkenbundstræningen.
- Patienten tilbydes en undersøgelse af bækkenbunden og lukkemusklens funktion samt inspektion af cicatricen i perineum. Ved problemer med ophelingen i cicatricen (defekter i cicatrice, infektionstegn, mistanke om fistel) Henvises til gynækologisk vurdering i 451. Der ringes til sekretær i 537 på tlf. ###TELEFON###
- Der gives opfølgning og progression af bækkenbundstræningen ud fra undersøgelsesfund. Evt. undersøgelse og behandling med biofeedback og el-stimulation ved behov.
Patienterne modtager behandlinger i Fysio- og Ergoterapien med 1-2 mdr.'s interval. Behandlingerne består overvejende af instruktion og vejledning i selvtræning. Hvis patienter har behov for mere end én ambulant behandling, f.eks. pga. urininkontinens, analinkontinens eller smerteproblematik, overgår de til specialiseret genoptræning, og der udarbejdes genoptræningsplan. Der iværksættes samtidig tværfagligt samarbejde med gynækolog eller gastrokirurg efter behov.

3.6. Dokumentation:
Efter tilsyn under indlæggelse dokumenteres i patientens journal. Der findes standard notat som barselsafsnittets sekretærer sætter i journalen.
Der dokumenteres i patientens journal efter hvert besøg (i vurderingsskema eller som et notat) ud fra de smarttexts/smartphrases, der er tilgængelige i Sundhedsplatformen. Smarttexts/smartphrases i Sundhedsplatformen imødekommer kravene fra SP-dokumentet ”Journalføring - vurdering og indhold".
Intervention registreres med SKS-koder efter hver undersøgelse og behandling.

4. Ansvar og organisering
Ledelse og medarbejdere i Fysio- og Ergoterapien har ansvar for at kende og anvende instruksen (Akut sphincter ruptur efter fødsel – fysioterapi under indlæggelse og ambulant) i praksis. Derudover har afdelingsledelsen ansvar for, at instruksen opdateres/revideres løbende.

5. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Regional vejledning: "Smertevurdering og – dokumentation, generelle principper for.
Yderligere referencer:
- Guideline udarbejdet af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
- Bø K, Berghmans B, Mørkved S, Kampen MV, editors. Evidence-based phycical therapy for the pelvic floor. Elsevier; 2007. p. 113-146,304-309. 
- Laycock J, Jerwood D. Pelvic floor muscle assessment: The PERFECT Scheme. Physiotherapy 2001;87(12): 631-642. 
- Dietz HP, Shek KL. The Quantification of levator muscle resting tone by digital assessment. Int. Urogynecol J 2008; 19:1489-93.

7. Bilag
- Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for
- Pjece: Information om bristining af endetarmens lukkemuskel
- https://www.hvidovrehospital.dk/gravidoevelser
- Hjemmeside: Gynzone.dk
- Genoptræning af bækkenbunden efter fødsel