UDFYLDES AF BIOANALYTIKERE PÅ UNDERSØGELSESDAGEN INITIALER_________
Patientlabel Vægt:__________kg
Adenosin:_________mg Højde:_________cm
Batch nr./udløb______________________________
FORBEREDELSE
Kaffe, te, cola, kakao, chokolade, koffeinholdige drikke.
Pauseret fra kl.8 dagen inden undersøgelsen.
Ja
Nej
Medicin med koffein som fx Treo, Kodamid, Ergokoffein og Arax Extra.
Pauseret 24 timer inden undersøgelsen.
Ja
Nej
Medicin med Dipyridamol som fx Asantin Retard, og Persantin.
Pauseret 48 timer inden undersøgelsen.
Ja
Nej
Langtidsvirkende Nitroglycerin som fx Imdur, Farmidur, Isodur, Teodur (alle præparater som ender på -dur), Teofyllamin og Cardopax Retard.
Pauseret 12 timer inden undersøgelsen.
Ja
Nej
Nitrospray
Undgået 2 time inden undersøgelsen
Ja
Nej
Potensfremmende midler som fx Viagra, Levitra, Vizarsin, Spedra, Cialis. Pauseret op til 5 døgn inden us. ( Hvis nej, spørg lægen.)
Ja
Nej
Astma/KOL
Medbraft medicin?
Ja
Nej
DIVERSE
Graviditet
Ja
Nej
Klaustrofobi
Ja
Nej
Stent, bypass, pacemaker? (Opereret i hjertet?)
Ja
Nej
Kan pt. ligge med begge arme over hovedet
Ja
Nej