06.2.HH.2.2. Levervenekateterisation standard, bioanalytikerdel
Formål
Målgruppe og anvendelsesområde
Undersøgelsesprincip
Indikationer
Kontraindikationer
Graviditet
Amning
Forberedelse
Fremgangsmåde
Lægemidler, aktivitetsmængde og stråledosis
Fortolkning og svar
Ansvar og organisering
Formularer
Definitioner
Referencer
Bilag/links

Formål
At beskrive forløbet for den del af en standard levervenekateterisation som bioanalytikere deltager i.
Fremstilling af infusioner
Prøvetagningen og efterbehandlingen af blodprøver og urin
Beregning og svarafgivelse

Målgruppe og anvendelsesområde
Instruksen gælder for bioanalytikere, der deltager i levervenekateterisation i klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk sektion, Funktions- og Billeddiagnostisk Enhed Hvidovre Hospital.

Undersøgelsesprincip
Se 06.2 HH.2.1. Levervenekateterisation plejeguppen.

Indikationer
Se 06.2 HH.2.1. Levervenekateterisation plejeguppen.

Kontraindikationer
Se 06.2.HH.2.1. Levervenekateterisation plejeguppen.

Graviditet
Foretages kun efter aftale med afdelingens overlæger

Amning
Se link til bilag om ammepauser. Kontakt evt. afdelingens fysiker
Minutbestemmelse med radioaktiv indikator kan evt. udelades.

Forberedelse
Se 06.2 HH.2.1. Levervenekateterisation plejeguppen.

Fremgangsmåde
Bioanalytikernes arbejde består specielt i bestemmelse af følgende parametre
- levergennemblødning med ICG, se ICG-Indocyaningrønt, analyse (06.2.HH.10.9. ICG - Indocyaningrønt analyse)
- bestemmelse af leverens galaktoseeliminationskapacitet, analyse (06.2.HH.10.6 Galaktoseanalyse)
- minutvolumenbestemmelse, indikatorfortyndingsprincip
- bestemmelse af gastal i forskellige kar
- bestemmelse af hæmoglobin
- udtagning og klargøring af prøver til peptidbestemmelse (kan evt. udelades)
Forberedelser dagen før aktuel undersøgelsesdag;
Rullebord klargøres
Se06.2.HH.2.2. Formular a. Standard levervenekateterisation.
- EDTA-glas til blodprøver.
- Glasrør med 1800 µl perchlorsyre 0,3 N til fældning af proteiner før galaktoseanalyse, opbevares på is.
- Tomme plastrør i "karrusellen" til minutvolumenbestemmelse samt propper og stativ.
- Infusionssæt og eengangssprøjter
- Pipetter og pipettespidser (2 ml og 250 µl)
- Stort stopur
- Alle relevante skemaer/formular lægges frem.
Forberedelser på undersøgelsesdagen
Alle infusions- og injektionsopløsninger fremstilles aseptisk.
Sprøjtespidser, trevejshaner m.m., der kommer i berøring med patientens katetre skal holdes sterile.
Batchnumre og udløbsdatoer noteres på 06.2.HH.2.2. Formular a. Standard levervenekateterisation.
Fremstilling af ICG-opløsning:
Hætteglasset med det frysetørrede ICG tilsættes 5 ml sterilt vand, vendes til pulveret er opløst (stamopløsning).
ICG-infusionopløsning:
250 ml fysiologisk saltvand i plastpose, tilsættes
- 33 ml humant serumalbumin
- 5 ml ICG-stamopløsning
- posens indhold blandes grundigt
- udtag til standard, 3 ml opløsning i lille plastrør
- udtag til priming 10 ml opløsning i sprøjte
- Pak infusionen, primingen og standarden ind i stanniol (ICG er lysfølsomt).
Infusionspupmen Volumed® µVP5000 anvendes til infusion af ICG . Se 06.2.HH.2.2. Formular a. Standard levervenekateterisation
- Den færdige ICG-infusion monteres i infusionspumpen
- Påsæt en grøn venflon på udløbsstudsen
- Lav en pumpejustering med 10 ml målekolbe og stopur, dobbeltbestemmelse
- Efter pumpejusteringen må infusionsslangen ikke løsnes
Pumpejusteringen skal optimalt ligge mellem 1,7 ± 0,1 ml/min.
Klargøring af Galaktoseinjektion:
Antal ml galaktose der indgives: pt. vægt i kg x 5/4 ( galaktose konc. 400 mg/ml).
Vejer patienten over 50 kg fordeles galaktosen i to 50 ml-sprøjter.
Der må max. indgives 112,5 ml ( galaktose konc. 400 mg/ml).
Sprøjterne vejes og vægten noteres.
Gem hætteglasset med resten af galaktosen til fremstilling af standard ved analysering.
Medbring galaktosestandard (35 mmol/l) til blodstandarden, prøverør til blanding samt fældeglas på is.
Fremstilling af skyllesprøjter til katetre:
En 500 ml saltvandspose tilsættes 1 ml heparin 5000 IE/ml og blandes (koncentration: ca. 10 IE/ml).
Notér på saltvandposen, dato og at der er tilsat heparin.
Træk 5–6 ml. op i 10 ml.-sprøjter, der lægges tilbage i pakningen (hold studsen steril).
Sprøjterne må højst anvendes i 24 timer efter de er trukket op.
Peptid-glas: 
Til standard LVK bruges 7 stk. 9 ml EDTA glas (lilla).
Til nogle projekter bruges heparin-trasylol glas, som står i rutinefryser på gang. For fremstilling af peptidglas se: 06.2.HH.2.2. Bilag 1. Peptider.
Glassene sættes på is indtil prøverne bliver centrifugeret (kølecentrifuge) og afpippetteret (gælder alle glas uanset type).
ABL-sprøjter: Se 06.2.HH.2.2. Formular c. ABL-skema.
Medbring 5 ABL-sprøjter (Safe PICO Aspirator, Arterial Blood Sampler 1 X 1,7 ml)
Minut- og plasmavolumen: se 06.2.HH.2.2. Formular f. Minutvolumen.
Der indgives ca. 80 MBq. 99mTc-Vasculocis som trækkes op i 1 ml sprøjte med kanyle og beskytter. Tag lidt af kittet fra til standard.
Der indgives også ca. 200 KBq 125I-humant serumalbumin som trækkes op i gastæt sprøjte og påsættes kanyle med beskytter. se 09.2.HH.6. Bilag 3. Jodfortynding.
Sprøjterne vejes og vægten noteres. Derefter anbringes sprøjter og standardglas i blykuffert.
Karrusellen til minutvolumenbestemmelse indstilles sædvanligvis til at give 0,5 ml/glas/sek..
Bestemmelse udføres oftest umiddelbart efter de 60 min.
Hæmatokritbestemmelse: se 06.2.HH.2.2. Formular a. Standard levervenekateterisation.
Medtag kapillærrør og "sko". Fyld rørene op undervejs.
Det er mest praktisk at fylde rørene direkte fra ABL-sprøjterne.
Bestem ligeledes hæmatokrit på 10-min`s-prøve til plasmavolumen.
I kateterisationsrummet:
Bemærk at alle skal være iført hovedbeklædning og træsko (overtrækssko) samt blyforklæde ved gennemlysning i rummet.
Alle blodprøver håndteres iført handsker, der skiftes hyppigt (det er vigtigt at hænderne får "luft")
Håndhygiejne udføres som minimum før og efter kateterisation.
Blodprøvetagning fra katetre:
- tag handsker på
- træk roligt et reservoir på 10 ml simultant fra begge katetre.
- sæt reservoir-sprøjten på den ekstra studs i trevejshanen
- træk roligt det ønskede volumen ud, igen simultant. Husk at se på uret.
- tøm forsigtigt sprøjten i det forud mærkede blodtagningsglas
- noter start- og sluttid på 06.2.HH.2.2. Formular a. Standard levervenekateterisation.
- reinjicer reservoir-sprøjten, husk at trække "lidt" tilbage for at forhindre evt. luftbobler i at komme ind i blodbanen.
- skyl med NaCl fra skyllesprøjte (husk igen at trække tilbage). Hold fingeren for enden af stemplet og luk hanen (især vigtig for arteriekatetre).
- husk at vende prøverne.
- tag handskerne af.
Følg blodprøvetagningsskema, 06.2.HH.2.2. Formular a. Standard levervenekateterisation.
Der påsættes patient-ID-etiketter på alle formularer, blodprøvestativer samt første prøve i hvert stativ.
- Check at ABL´en er klar
- Tag 0-prøve: 3 ml til ICG- og galaktosebestemmelse, og 4 ml til plasmavolumen.
- Check at ICG-infusionspumpen er tændt og indstillet korrekt.
- Giv ICG-priming i perifer vene.
- Start stopuret, start ICG-infusion og galaktoseinfusion i perifer vene samtidig.
- Galaktoseinfusionen gives over 5 min
- Noter start tidspunktet (uret i rummet) på formular a.
- Tag derefter blodprøver ifølge blodtagningsskema, formular a.
- Galaktoserne fældes fortløbende af den samme bioanalytiker, se evt. Galaktoseanalyse 06.2.HH.10.6 Galaktoseanalyse.
- Peptid-prøver fra arterie og levervene tages sædvanligvis tiden 50, noter tidspunkt i peptidskemaet (ur på væggen)
- Til tiden 60 stoppes ICG-infusionen og venflonen skylles med fysiologisk saltvand.
- Umiddelbart efter udføres minutvolumenbestemmelse sammen med kateterisøren.
- Starttidspunkt noteres.
- Der tages 10-min´s-prøve.
- Det anvendte arteriekateter bruges til pumpejustering af karrusellen .
- Patienten orienteres om, at samle alt urin til næste dag kl. 8 og 06.2.HH.2.2. Formular d. Urinopsamling placeres i lommen på patientens journal.
Klargøring af prøver til videre analyse.
Alle prøver centrifugeres og afpippeteres snarest, men bemærk at især peptid-prøverne skal centrifugeres og afpippeteres hurtigst muligt.
Peptid-glas:
Centrifugeres i kølecentrifuge ved 4 C° i 10 min ved 3000 omdr/min. Plasmaet fra hvert rør afpippeteres i 4 cryorør, der er mærket med nummer fra peptidskema.
Frys straks prøverne. Noter på peptidskema i hvilken kasse prøverne sættes og kopier. Originalen sættes i ringbind mærket "peptid, st. LVK" og kopien følger patientkuverten.
ICG:
Der udføres dobbelt pumpejustering som før infusionens start, noter resultatet på 06.2.HH.2.2. Formular a. Standard levervenekateterisation. Centrifuger blodprøveglassene i 10 min ved 3000 omdr/min (stuetemperatur).
Afpippeter i plastrør, der er mærket med tidspunkt og kar.
Sæt stativet med plasmaprøverne og standarden i fryser, husk at mærke med patient-ID-etiket. Vær opmærksom på at prøverne er lysfølsomme.
Hæmatokritbestemmelse:
Kapillærrørerne centrifugeres i hæmatokrit-centrifuge i 3 min. og aflæses i hæmatokrit-aflæser.
Resultatet noteres i bog og på ABL-skema, 06.2.HH.2.2. Formular c. ABL-skema.
Galaktose:
De tomme sprøjter vejes, inden de kasseres.
Galaktoseprøverne sættes i køleskab.
Skal stå på køl mindst én time efter sidste galaktose er fældet.
(Kan evt. stå til dagen efter)
Før centrifugering opblandes galaktosefældningerne på whirlimixer.
Prøverne centrifugeres umiddelbart efter ved 4 grader celsius ved 3000 omdr/min i 30 min.
Supernatanten afpippeteres i glasglas, der mærkes med tidspunkt. Prøverne må ikke fryses, men sættes i køleskab ved 4 grader, indtil de analyseres.
Minut- og plasmavolumen:
De tomme sprøjter vejes og vægten noteres på 06.2.HH.2.2. Formular f. Minutvolumen.
Der bestemmes hæmatokrit på 10-min´s-prøven.
Centrifuger såvel 0- som 10-min´s-prøve i 10 minutter ved 3000 omdr/min.
Afpippeter 0,5 ml plasma i plastrør (samme rør som i karrusellen) dobbeltbestemmelse.
Fortynd standardopløsningen af 99mTc-vasculosis 1:4000 med ca. 0,5 % albuminopløsning. Husk at notere i standard-ringbind. 
Fortynd standardopløsningen af 125I-humant serumalbumin 1:1000 med ca. 0,5 % albuminopløsning. Husk at notere i standard-ringbind.
Afpippeter 0,5 ml af hver standardfortynding i 4 plastrør.
Standardglassene mærkes med isotop, dato, mængde og fortynding.
99mTc-prøverne tælles i gammatælller på program 13 (100.000 counts og 300 sec.) med to 99mTc- standarder før og efter tælleserien.
Der sættes forsinkelse på i ca. 12 timer, da 99mTc-aktiviteten samme dag er for stærk.
125I-prøverne tælles først i gammatæller 72 timer efter kateterisation på program 12 igen med to 125I-standarder før og efter tælleserien.
Pumpejustering af karrusellen
- monter det brugte kateter og trevejshane fra dagens patient og fyld det med NaCl.
- vej det volumen, som pumpen giver i 60 sek. (vej et bæger før og efter pumpen startes).
- udregn pumpehastighed (vægt/60) ml/sek.
- vej kateterindhold (vej et bæger før og efter kateteret pumpes tomt ).
- udregn katetertid (kateterindhold/pumpehastighed) sek.
- noter alt på 06.2.HH.2.2. Formular f. Minutvolumen.
- kasser kateter og trevejshaner og rengør karrusellen.

Lægemidler, aktivitetsmængde og stråledosis
99mTc-Vasculosis 80 MBq, effektiv stråledosis 0,4 mSv.
125I-humant serumalbumin 0,200 MBq, effektiv stråledosis 0,04 mSv.
Andre lægemidler
- ICG-pulsion 5 mg/ml (Apoteket, afdelingen har speciel tilladelse til at benytte ICG til levergennemblødningsbestemmelse, tilladelsen fornys hvert 5. år ).
- 50 ml sterilt vand (Apoteket)
- Human albumin 5 % , injektionsvæske (Apoteket)
- 100 ml galaktose 400mg/ml, injektionsvæske (Apoteket)
- 250 og 500 ml fysiologisk saltvand, infusionsvæske (Apoteket)
- Heparin LEO 5000 IE/a.e./ml, injektionsvæske (Apoteket).

Fortolkning og svar
Samtlige prøvesvar, bortset fra peptid-svar skrives på 06.2.HH.2.2. Formular e. Levervenekaterisation og afleveres på ledende bioanalytikerskontor, der efter check videregiver patientkuverten til kateterisøren.
Endeligt svar afgives af kateterisøren via Qdoc.

Ansvar og organisering
Den ledende bioanalytiker har ansvar for at udarbejde og vedligeholde denne instruks.
Sektionsledelsen har ansvar for at realisere og godkende denne instruks.
Alle bioanalytikere der deltager i levervenekateterisation har ansvar for at følge denne instruks.

Formularer
06.2.HH.2.2. Formular a. Standard levervenekateterisation
06.2.HH.2.2 Formular c. ABL-skema
06.2.HH.2.2. Formular d. Urinopsamling
06.2.HH.2.2. Formular e. Levervenekaterisation
06.2.HH.2.2. Formular f. Minutvolumen
06.2.HH.2.2. Formular g. ICG retention 15

Definitioner
ICG = indocyaningrønt
ABL = automatisk blodgasanalysator til måling af pH, PCO2, PO2, iltsaturation og hæmoglobin i fuldblod.
Karrusel = automatisk prøveudtager (tidligere karruselformet)

Referencer
06.2.HH.2.1. Levervenekateterisation pl.gruppen

Bilag/links
09.2.HH.6. Bilag 7. Ammepauser
09.2.HH.6. Bilag 3. Fortynding af 125J til minutvolumen og/eller plasmavolumen.
12.2.HH.20. Bilag 1. ICG-pumpe