Patient label Batch nr.: Udløbsdato: Heparin: Methylcellulose: NaCl: MEDI-EXAMETAZIM: Blod sedimenteret i: min Tilsat mængde 99mTc-Ceretec: MBq - sprøjterest MBq totalt tilsat _________________ MBq Inkubationstid: min Mærkningsprocent: Celler + supernatant: MBq Celler: MBq Mærkningsprocent: celler X 100/celler+supernatant % Patientdosis: MBq Check: Visuelt: Mikrobiologisk: Differantialtælling: Bemærkninger: Underskrift: