Dysfagi, tværfaglig opsporing og håndtering af indlagte patienter (voksne, 18 år eller ældre)

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
At understøtte et fælles grundlag for identifikation af dysfagi hos voksne patienter i risikopopulationen, således, at udredning og initiering af relevante indsatser iværksættes under indlæggelse. Det vil sikre at dysfagiens sekundære følger som underernæring, aspirationspneumoni og i værste fald kvælning/død kan forebygges og/eller behandles.

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger, plejepersonale, kliniske diætister, fysioterapeuter og ergoterapeuter på Amager-Hvidovre Hospital, der ordinerer, varetager pleje- og omsorg, diagnosticerer samt planlægger og udfører specifikke indsatser til indlagte patienter.

Definitioner
Dysfagi: er et høj-risikoområde og defineres som synkebesvær (ICD-10: R13) og symptomer relaterede til øvre fordøjelseskanal (ICD-11: MD93). Der skelnes mellem:
- Øvre dysfagi, der er relateret til mundhulen, svælg, strube og øvre spiserørsmuskel
- Nedre dysfagi, der er er relateret til spiserør og mavesæk
Dysfagi svækker synkeeffektiviteten med risiko for under- eller fejlernæring og væskemangel samt svækker synkesikkerheden med risiko for aspiration eller penetration, udvikling af lungebetændelse og i værste fald kvælning (1). Dysfagi kan optræde i forskellige grader fra let til svær dysfagi og omfatter både motoriske, sensoriske og/eller kognitive funktionsnedsættelser i alle aldre (1).
Risikopopulation: Dysfagi ses hyppigt hos svækkede patienter indenfor samtlige specialer på Amager- Hvidovre Hospital. En væsentlig faktor hos svækkede patienter er tab af muskelmasse og funktion (sarkopeni) i mund og svælg (2), enten aldersbetingede eller iatrogent ved inaktivitet af synkefunktionens muskulatur som langvarig respirator behandling (> 48 timer) eller diætrestriktioner, eller ved mangelfuld ernæring (2-5).
Aspiration: er indtrængen af mundvand, sekret, væske, mad eller tabletter til luftveje. Ved aspiration kommer materialet under stemmelæberne (6). 
Silent aspiration: aspiration kan være ’silent’, dvs. at patienten ikke opfatter eller mærker aspireret materiale og derfor ikke hoster eller rømmer sig (6).
Penetration: er indtrængen af mundvand, sekret, væske, mad eller tabletter til luftveje. Ved penetration forbliver materialet over stemmelæberne (6).

Fremgangsmåde
Alle patienter i risikopopulationen bør observeres for tegn på dysfagi (1). Patienter i risiko for dysfagi identificeres ved hjælp af figur 1, der kan anvendes ved indledende sygeplejevurdering, postoperativt eller ved ændring i patientens tilstand.
Observation af patientens synkefunktion dokumenteres i SP vurderingsskema ’ Screeninger’, under punktet ROAG (revised oral assessment guide) (8) ’Vurdering af mundstatus, screening og pleje’.
Hos patienter der frembyder med et eller flere tegn på dysfagi tager plejepersonale og læge stilling til om der er behov for sonde eller parenteral ernæring, og der sendes en Best./ord. mhp. synkevurdering ved ergoterapeut (1). Figuren nedenfor skitserer flowet for identifikation af dysfagi i risikopopulationen.
Figur 1. Dysfagi Flowchart - identifikation af patienter i risiko for dysfagi KLIK PÅ BILLEDET
Henvisning til ergoterapeut 
Rekvirering sker ved anvendelse af best./ord. (Link til VIP-vejledning Rekvirering af fysio- og ergoterapi ).
Ergoterapeut tilser patienten indenfor 24 hverdagstimer med henblik på vurdering af patientens dysfagi-problematik og anbefalinger til hvor/hvornår/hvordan patienten kan indtage kost og væske (Link til VIP-instruks Dysfagi, voksne - ergoterapeutisk undersøgelse, behandling og genoptræning )
Handleplan (Se figur 1)
Inden ergoterapeutisk vurdering foreligger:
- Vurder patientens behov for supplerende ernæring via sonde eller iv indtil ergoterapeutisk vurdering foreligger (link til VIP-dokument /Regional vejledning Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre)).
- Vurder behov for og udfør Mundhygiejne (link til VIP-dokument / SP Sundhedsplatform Mundhygiejne, vurdering af behov for og udførelse af ).
- Understøt en hensigtsmæssig sidde- og hovedstilling som forebygger aspiration. Dvs. når der spises og drikkes skal det være i opretsiddende siddestilling med hovedet i midtlinje og med hagen ned mod brystet = lang nakke.
- Det frarådes, at patienter med tegn på dysfagi udfører/får udført mundpleje liggende eller lænet langt tilbage på grund af øget risiko for aspiration (1).
Efter ergoterapeutisk vurdering foreligger
- Ergoterapeut dokumenterer vurderingen i SP (link til VIP-instruks Dysfagi, voksne - ergoterapeutisk undersøgelse, behandling og genoptræning ), udfylder en ’Spise-drikkeinformation, som hænges ved patientens seng og videregiver informationen til patienten og evt. pårørende samt plejepersonale.
- Spise-drikkeinformationen kan indeholde oplysninger om: hensigtsmæssig konsistens (bilag 1) og mængde per mundfuld, behov for hjælpemidler, brug af kompenserende synketeknikker, fysisk eller verbal hjælp, supervision/opsyn, rensning af mundhulen for madrester, sekret og lignende før og efter måltidet, sensorisk stimulering af eller behov for afskærmning fra distraherende elementer som visuelle eller auditive stimuli under måltidet.
- Når patienter har behov for supplerende sondeernæring bør det sædvanligvis gives efter måltidet (Link til VIP Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre)).
- Når patienter med øvre dysfagi har behov for personlig assistance til spisning, er det vigtigt, at det foregår i et roligt tempo samt at have opmærksomhed på, om patienten aspirerer.
Vær opmærksom på symptomer på dysfagi hos patienter, der ved den ergoterapeutisk vurdering umiddelbart ikke viste tegn på dysfagi. Sværhedsgraden af dysfagi kan variere i løbet af døgnet, og kan påvirkes af fx bevidsthedstilstand, træthed, medicinering og andre kontekstuelle faktorer som tidspunkt, patientens positionering og andet.

Ansvar og organisering
Læge og/eller plejepersonale har ansvar for at sende Best./Ord. til ergoterapi i relevante tilfælde, hvor det vurderes, at en patient har dysfagi.
Læge har ansvar for at ordinere medicin i forhold til de restriktioner for føde- og væskeindtag, der er anbefalet af enten ergoterapeut eller plejepersonale.
Lægen har ordinationspligt til sonde eller parenteralernæring. 
Ergoterapeuter har ansvar for at respondere på henvisninger og udfører relevant intervention i henhold til ordinationen. Ergoterapeuter, der håndterer patienter med dysfagi, har gennemgået systematisk oplæring i forhold til dette. Kvalificerede ergoterapeuter har ansvar for at tilse patienter med dysfagi samt løbende vurdere graden af dysfagi hos de patienter ergoterapeuten selv tilser/træner.
Tværfagligt personale har ansvar for at være opdateret i den gældende vejledning samt at følge fremgangsmåden beskrevet i vejledningen i det kliniske arbejde.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for øvre dysfagi - Opsporing, udredning og udvalgte indsatser. Sundhedsstyrelsen, december 2015. Elektronisk ISBN: 978-87-7104-717-2
- Zhao WT, et al. Systematic review and meta-analysis of the association between sarcopenia and dysphagia. J Nutr Health Aging. 2018;22:1003-1009.
- Fujishima, I et al. Sarcopenia and dysphagia: Position paper by four professional organizations. Geriatr. Gerontol. Int. 2019, 19, 91–97.
- Zuercher P, et al. Dysphagia in the intensive care unit: epidemiology, mechanisms and clinical management. Crit Care. 2019, 23, 103–107.
- Nagano A, et al. Rehabilitation nutrition for iatrogenic sarcopenia and sarcopenic dysphagia. J Nutr Health Aging. 2019;23(3):256-26
- Wakabayashi, H et al. Dysphagia. Diagnosis and Treatment of Sarcopenic Dysphagia: A Scoping Review. Dysphagia. 2021, [published online ahead of print].
- Kjærsgaard, A. Ansigt, mund og svælg – Undersøgelse og behandling af dysfagi og tilgrænsende problemer. Munksgaard, 2020.
- Konradsen H, Trosborg I, Christensen L, Pedersen PU. Evaluation of interrater reliability assessing oral health in acute care settings. Int J Nurs Pract. 2014 Jun;20(3):258-64.
Tværregionale vejledninger:
Mundhygiejne, vurdering af behov for og udførelse af
Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre)
Lokale vejledninger:
Dysfagi, voksne - ergoterapeutisk undersøgelse, behandling og genoptræning
Rekvirering af fysio- og ergoterapi

Bilag
Dysfagi Flowchart.pdf