Sedation ved procedurer i Børneafdelingen og præmedicin før anæstesi
Definitioner
- Sedation i børneafdelingen er medicinering mhp. beroligelse og glemsel i forbindelse med skræmmende eller smertefulde procedurer. Sedation spiller en væsentlig rolle i bestræbelserne på at bruge mindst mulig fastholdelse. Sedation er kun undtagelsesvist smertedæmpende i sig selv (lattergas) 
- Sedation kan ofte kombineres med non-farmakologiske tiltag som afledning i form af sukkervand, tæt fysisk kontakt med en rolig forælder, yndlingslegetøj, sovedyr, sæbebobler, dyb vejrtrækning oma. Lokal analgesi med EMLA® eller Ametop® anvendes, hvor det er muligt. Bør altid anvendes før anlæggelse af perifert venekateter og veneblodprøver, hvis der er relevant virkningstid for lokal analgesien 
- Minimal sedation: Patienten reagerer normalt på tiltale. Tænkning og koordination kan være påvirket, men vejrtrækning og cirkulation er upåvirket. Midazolam (Ozalin®) 0.25-0,5 mg/kg peroralt (maks. 20 mg) til børn over 6 mdr. og lattergas falder begge i denne kategori. Patienten behøver ikke at faste, og sedationen kan gennemføres uden kontinuerlig monitorering, som anvendes ved dybere sedation. Ved dybere sedation involveres anæstesien, fx ved kombination af opioid og midazolam eller opioid og lattergas, og der gennemføres formaliseret risikovurdering ved anæstesien (se reference). Ved minimal sedation vurderes om patientens almentilstand er akut, kritisk påvirket (CNS, kredsløb, respiration). Hvis patienten er dette, bør mild sedation foregå i samarbejde med anæstesien.
- Præmedicinering: hjælp til at falde i søvn fx til paraklinisk undersøgelse, hvor barnet skal ligge stille, opfattes ikke som sedation. I denne kategori bruger afdelingen melatonin (doser: 5-10 kg: 1.5 mg; 10-25 kg: 3 mg og over 25 kg: 6 mg) og ”mælkerus”, der dækker over et mæt, træt og veltilpas barn med tør ble. Kloralhydrat betragtes heller ikke som sedation, men præmedicinering, så længe det anvendes i doser som angivet nedenfor. Patienten behøver ikke at faste. Kloralhydrat er et sikkert stof med høj succesrate til procedurer uden smerter. Anæstesiafdelingen foretrækker midazolam po. som præmedicinering til udvalgte børn før operation. Midazolam er minimal sedation.
Principper og forholdsregler
- Målet er at minimere angst, producere glemsel og understøtte samtidig smertelindring så fastholdelse minimeres.
- Minimal sedation kan gennemføres i børneafdelingen uden bistand fra anæstesiafdelingen.
- Respirationsdepression forudgås normalt af ”oversedation” hos børn > 3 mdr., mens første tegn kan være apnøer hos yngre børn. Respirationsdepression kan progrediere til kredsløbskollaps. Overdosering optræder hyppigst når peakeffekt af stoffet sætter ind samt efter ophør af det smertegivende stimulus.
- Intravenøs adgang er ønskelig, når der anvendes kombination af opioid og lattergas eller opiod og midazolam. Hvis disse kombinationer bruges uden iv-adgang skal kapabelt personale og relevant udstyr være umiddelbart tilgængeligt.
- Sug, ilt, ventilationspose med relevant maskestørrelse og tungeholder skal være tilgængelige. Ventilationspose med relevant maske og tungeholder følger patienten under eventuel transport.
- Naloxon og flumazenil bør være direkte tilgængeligt, dvs. hos patienten, når der anvendes opioid kombineret med midazolam, inkl. kanyler og sprøjter, men ikke trukket op. Dosering: naloxon 0.4 mg i.v. uanset vægt. Flumazenil 0.01 mg/kg i.v. (maks. 0.2 mg). Adrenalin (0.01 mg/kg) og atropin (0.02 mg/kg) bør også være tilgængeligt.
- Iv-indgift af sedativa til procedural sedation gennemføres ikke i Børneafdelingen uden anæstesiafdelingens medvirken.
- Ved kombination af præparater potenseres risikoen for respirationsdepression, men børn med smerter (f.eks. fraktur) skal behandles for disse. Ved brug af kombination med opioid konsulteres anæstesiolog. Hvis man kombinerer midazolam med opioid reduceres midazolamdosis med 30%.
- Hyppighed af utilsigtede hændelser ved sedation af børn i børnemodtagelser (se referencer) baseret på 13876 sedationer. For midazolam-subgruppen er hyppighed af agitation (20%), opkastning (1,6%), hypoxi (1,3%) og apnø (0%). Hyppighed af behov for at intervenere med ventilation eller oral airway var 0%. Der blev ikke registreret nogen aspirationer 
Fasteregler
- Man har ikke påvist øget risiko for aspiration ved minimal sedation uden faste (Ann Emerg Med 2003; 42: 636-46 (Agrawal) og Pediatr Emerg Care 2005; 21: 736-43 (Babl)).
Monitorering
- Monitorering: bevidsthedsniveau, puls, respirationsfrekvens og saturation før og efter indgreb. BT indgår kun i monitorering, hvis der er klinisk mistanke om cirkulatorisk påvirkning. 
- Et sederet barn lades ikke alene. Forældretilstedeværelse eller andet voksennærvær, der kan sidestilles, er tilstrækkeligt. Hvis barnet skal forlade afdelingen fx til operationsgang i midazolamrus, så følges barnet af forældre eller anden voksen samt portør, men der er IKKE længere krav om tilstedeværelse af plejepersonale, ventilationspose, maske og tungeholder medmindre det drejer sig om et akut eller kronisk, kritisk sygt barn, der har modtaget sedation fx barn med svær cerebral parese.
Valgmuligheder og indikationer
- Melatonin og mælkerus: børn under ca. 3 mdr. til renografi, CT- og MR-scanning
- Kloralhydrat: Børn over eller lig ca. 3 mdr. til renografi, CT- og MR-scanning. Generel anæstesi kan være nødvendigt for at sikre kvaliteten af MR-scanningen. Ingen faste ved kloralhydrat.
- Lattergas: børn over 3-4 år, der som udgangspunkt er rolige: lumbalpunktur, venflon, reposition af hernie, udvalgte blodprøver, sårskift, drænfjernelse, abscesdrænage mm. Ingen faste før lattergas.
- Midazolam: over 6 mdr. og ældre børn, der er for urolige til lattergas: lumbalpunktur, udvalgte venflons og blodprøver, blærepunktur, sårskifte, drænfjernelse, reposition af hernie etc. Ingen faste.
Kloralhydrat
- Kloralhydrat 75 mg/kg (maks. 100 mg/kg) rektalt 45-60 min før undersøgelsen. Maks. 1000 mg. Effekt efter 15-30 min. Maks. effekt efter 60 min. Varighed af sedation 1-4 timer. Bedst effekt hos børn under 10 kg.
- Klysma Kloral® der findes i to tubestørrelser (7.5 g sv.t. 500 mg og 15 g svt. 1000 mg kloralhydrat).
- Dosis reduceres til 50 mg/kg ved muskulær hypotoni eller respiratoriske lidelser.
- Hvis barnet ikke sover ved transporttidspunkt suppleres med 40 mg/kg.
- Bivirkninger til kloralhydrat: paradoks hyperaktivitet, opkastning, let respiratorisk påvirkning (den sedative effekt kan forårsage luftvejsobstruktion). Kontraindiceret ved lever- og nyreinsufficiens, svær hjertesygdom og allergi over for klorhydrat.
- Børn > 7 år kræver normalt ikke sedation til radiologiske procedurer.
Midazolam
- Anvendes til minimal sedation af børn over 6 mdr. Doseres efter ideal kropsvægt hos overvægtige, dvs. vægt sv.t deres højde, hvis de lå på 50-percentilen på højde/vægt-kurven. Hvis man kombinerer midazolam med opioid af smertehensyn, så reduceres midazolamdosis med 30%.
- Ozalin® (midazolam oral opløsning, 2 mg/ml) 0.25-0.5 mg/kg peroralt (maks. 20 mg). Indgift ca. 15-20 min før ønsket effekt. Der gives lavest dosis (0.25 mg/kg) til kritisk syge patienter.
Kombination af sedation og opioid
- Kombinationer sedativa og opioid kan være nødvendige og bør varetages af anæstesiologer og universel anæstesi kan være et bedre alternativ, der giver fuld kontrol med luftveje og respiration.
Referencer
- Sedation til patienter til procedurer eller indgreb uden medvirken af anæstesipersonale (bilag 2)
- Incidence of adverse events in paediatric procedural sedation in the emergency department: a systematic review and meta-analysis: https://bmjopen.bmj.com/content/6/6/e011384.long
- National vejledning i analgesi og sedation til akutte procedurer hos børn (samarbejde mellem en lang række videnskabelige selskaber)
- Oral Midazolam Preanesthetic Medication in Pediatric Outpatients. Anesthesiology (1990), 73: 831-4 (Feld LH)