Inflammatorisk tarmsygdom, kvikguide Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Læger på børneafdelingen, der ikke har det daglige lægelige ansvar for patienter med CU og MC, men som kan møde afdelingens IBD-patienter i vagten. Der henvises i øvrigt til en mere detaljeret VIP om IBD, kronisk inflammatorisk tarmsygdom hos børn og unge. Organisation Børne-og Ungeafdelingen på Hvidovre Hospital har højt specialiseret funktion i behandling af kompliceret IBD i Region Hovedstaden og Region Sjælland og modtager også patienter Færøerne og Grønland. Se Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinier (hovedfunktion, regionsfunktion og højt specialiseret funktion) Definitioner Inflammatorisk tarmsygdom udgøres af to sygdomme: colitis ulcerosa (CU) og Morbus Crohn (MC). CU afficerer kolon i variabel grad, mens MC kan afficere hele mavetarmkanalen fra mundhule til anus. De to sygdomme adskiller sig delvist ved klinik og patologi, men med en del overlap. Betegnelsen IBD-U (inflammatory bowel disease unclassified) benyttes i tilfælde, hvor endelig klassificering ikke har været mulig men er også en selvstændig sygdomsenhed, som udgør ca 10% af IBD. Børn er i særlig risiko for et kompliceret forløb ved IBD, og kan ses med forsinket pubertet og væksthæmning. IBD har peak incidens mellem 15 og 30 år og ses ikke ofte før 6-års alderen. Fremgangsmåde Diagnostik 1. Symptomer - CU er altid ledsaget af diarréer, der ofte er blodige, imperiøse og smertefulde. - MC kan vise sig uden diarré, men næsten altid med mavesmerter. ET og højdevækst kan være påvirket. Der kan være perianal sygdom (absces, fissur, ”hudtapper”) eller oral sygdom (after eller gingivitis). Man kan godt have MC selvom man er overvægtig. 2. Biokemi - Blodprøver: hyppige fund inkluderer forhøjede inflammatoriske parametre (CRP, SR og trombocytter), anæmi, jernmangel og hypoalbuminæmi. - Forhøjet F-calprotectin, som ofte er mere præcis end blodprøver til vurdering af inflammation i tarmen. - Normalværdi:under 50 - gråzone (formentlig normal): 50-250 - forhøjet: over 250 - sikkert forhøjet: over 500. 3. Endoskopi - Esophago-gastro-duodenoskopi (EGD) + ileokoloskopi udføres ved primær udredning og gentages efter behov. Undersøgelsen foretages altid i generel anæstesi (GA), og der udrenses 3 dage før skopien (se særskilt instruks). Udrensning før koloskopi for yngre børn under ca. 35 kg, Udrensning før koloskopi for større børn over 35 kg - Sigmoideoskopi benyttes sjældent (aldrig), men kræver kun udrensning ved klyx ½-1 time før indgrebet. - se også: Endoskopiske undersøgelser af børn og unge fra 0-18 år, anbefalinger for 4. Billeddiagnostik - MR af tyndtarm med kontrast udføres på alle patienter med IBD, hvor der ikke er en oplagt CU diagnose. Da MR på børn under 6 år almindeligvis kræver anæstesi, vanskeliggøres indtag af oral kontrast, og UL undersøgelse af tyndtarm via Gastroenheden bruges som alternativ. - Ultralyd af abdomen, trans-rectal-ultrasound (TRUS), kapsel-endoskopi og MR af bækkenbund udføres på specifik indikation. 5. Histologi Det typiske fund er akut og kronisk inflammation (CU, MC), ændringer i kirtelarkitektur (CU,(MC)), kryptabscesser (CU,(MC)), ulcerationer ((CU),MC), granulomer (MC) og evt. submucøs/transmural inflammation (MC). Kliniske problemstillinger Hvordan udreder du en ny patient, som du mistænker for IBD? 1. Screening - Obj.us: ET, vækstkurve, pubertetsudvikling, abd. ømhed og udfyldning, orale forhold (after, gingivitis), perianale forhold (fissurer, hudtapper, abscesser), ledforhold - Blodprøver: colit* (bla. rødt og hvidt blodbillede, albumin, jernstatus, CRP /SR) - Fæces Calprotectin x1 (gentages ved tvivlstilfælde)- tolkning: se ovenfor - Rektalpodning ("diarreudredning") med PCR for virus, patogene tarmbakterier, clostridioides difficile og evt parasitter. 2. Ved fortsat mistanke - ”Øvre” og ”nedre” skopi (EGD + ileokoloskopi) i GA efter aftale med gastropædiater. Udføres på AHH i Gastroenhedens Endoskopi-afsnit, ved akutte undersøgelser evt. også på COP efter aftale med gas.kir. BV. - MR af tyndtarm - undtagen ved sikker CU. - IBD-start blodprøver (indeholder forprøver til senere medicinering) Hvad gør du med en akut patient med kendt IBD patient og mistanke om recidiv? - Obj.us: ET, vækstkurve, pubertetsudvikling, abd. ømhed og udfyldning, orale forhold (after, gingivitis), perianale forhold (fissurer, hudtapper, abscesser), ledforhold - Blodprøver: colit*, BAS test (ved svær anæmi), BD (ved feber), væsketal (ved svær dehydrering). - Fæces Calprotectin x1 - Rektalpodning (diarreudredning og clostridoides difficile) - Daglig PUCAI / abbr PCDAI (symptom-score skemaer til UC og MC). - Behandling: se nedenfor Hvad gør du med en akut patient med kendt IBD patient og feber ? Patient i Imurel-behandling - BD og colit* - check for knoglemarvspåvirkning (hgb, L+D, thrombo.) - Opstart i.v. antibiotika (pip/tazo, genta), hvis der er neutropeni og/eller påvirket AT. Patient med abdominal ømhed og påvirket CRP - BD og colit* - Intensiver IBD behandling (se nedenfor). - Overvej i.v. antibiotika (pip/tazo, genta og metro) - Overvej gas.kir. tilsyn - Ved MC patient overvej absces og bestil UL af abdomen. Behandling - se VIP IBD, kronisk inflammatorisk tarmsygdom hos børn og unge (kun principper og startdoser er anført – spørg gastropædiater ang. fortsat behandling) Behandlingen består af : - induktion af remission - vedligeholdelse af remission Colitis ulcerosa: Induktion af remission: Mild sygdom (PUCAI 10-35): - Mesalazin 60-80 mg/kg/dg, fordelt på 1-2 doser Moderat sygdom (PUCAI 40-60): - Mesalazin 60-80 mg/kg/dg, fordelt på 1-2 doser - Systemisk påvirket patient: tillæg prednisolon 1 mg/kg/dg, maks 40 mg/dg (start med nedtrapning efter 7-14 dage, nedtrappes over ca 10 uger) Ingen effekt efter 5 dage: overvej i.v.-methylprednisolon 1 mg/kg/dg, maks 40 mg/d Akut svær sygdom (PUCAI 65-85) - patienten indlægges altid - i.v.- methylprednisolon 1 mg/kg/dg, i reglen maks. 40 mg dgl. fordelt på 1-2 doser - eventuelt Infliximab med startdosis (5-)10 mg/kg - tromboseprofylakse med Innohep Operation ved svigt af ovenstående medicinsk behandling. Operation vil altid indebære total colectomi med ileostomi. Typisk anlægges senere (efter minimum 3 mdr.) anal J-pouch og 3 mdr. senere lukkes stomien (i alt 3 operationer). Ved distal/venstresidig colitis: - evt. supp. Mesalazin (Asacol 500 mg eller supp. Pentasa 1000 mg) vesp. - evt. klysma Mesalazin (Asacol eller Pentasa 1000 mg, findes også som 4000 mg) vesp. - evt. klysma Budesonid 2 mg vesp. Vedligeholdelse af remission: Alle patienter: - Mesalazin 40-70(80) mg/kg/dg - Lokalbehandling med Mesalazin kan overvejes ved proctitis Steroiddependens eller flair-ups til trods for optimal Mesalazin behandling: - Azathioprin 2-2,5 mg/kg/dg i én dosis ved TPMT vildtype/ 1-1,5 mg/kg/dg ved TPMT heterozygot (IMU* prøver 2 uge de første 2 md, senere min. hver 3 md). Imurel koncentration bestilles efter 6 uger. Biologisk behandling overvejes ved manglende sygdomskontrol til trods for ovenstående medicinsk behandling. Morbus Crohn Induktion af remission: Mild til moderat sygdom Behandles enten med ernæringsterapi eller med prednisolon. Hvis barnet tolererer behandlingen er ernæringsterapi at foretrække. - Prednisolon 1 mg/kg/dg, maks. 40 mg/dg - Ernæringsterapi: 6-(8) ugers ernæring med flydende ernæringspræparat uden anden mad, efterfulgt af 2 ugers gradvis overgang til almindelig mad (drikkes, men kan evt. gives via nasogastrisk sonde). Se pjece om ernæringsbehandling - isoleret mild til moderat ileo-coecal sygdom: Entocort kapsler 6-9 mg x 1 dgl. Svær sygdom - (Prednisolon 1 mg/kg/dg, maks. 40 mg/dg) - i.v. methylprednisolon 1 mg/kg/dg, maks 40 mg/dg - Infliximab med startdosis 5-10 mg/kg (afhængig af albumin, CRP og SR). Perianal sygdom - konferer med gas. kir. ved fistler og/eller abscesser - antibiotika (Metronidazol p.o 10-15 mg/kg/dg, fordelt på 2 doser) Vedligeholdelse af remission: Næsten alle patienter sættes i vedligeholdelsesbehandling med Azatioprin (eller Methotrexat). Kun hos patienter med mild sygdom der er i remission, kan vedligeholdelsesbehandling eventuelt undlades. - Azathioprin 2-2,3 mg/kg/dg - Methotrexat s.c. 15 mg/m2/uge (maks 25 mg) - ved manglende effekt til trods for optimal behandling: Infliximab Operative indgreb kan være incision af absces, spaltning af fistel, tarmresektion ved stenose eller colectomi (partiel eller total) med eller uden aflastende stomi. Der kan ikke tilbydes senere anlæggelse af Jpouch ved Mb Crohn, men undertiden kan ileo-rektal anastomose senere komme på tale. Kontrol - På AHH i Dagafsnittet (spørg sekretær) - Andre patienter ses med intervaller fra 2 uger (svær sygdom) over 3-4 mdr. (typisk) til 12 mdr. (ved langtidsremission). Sundhedsfremme og profylakse IBD patienter og deres familier skal instrueres i almindelig sund kost, rygeprofylakse og sund livsstil med motion. Der skal gives information om graviditetsforebyggelse, når det udviklingsmæssigt skønnes relevant. Der skal udleveres skriftligt informationsmateriale i forbindelse med diagnosen. Influenzavaccination anbefales årligt. Alle patienter anbefales færdig vaccination i henhold til det danske vaccinationsprogram (dog ikke levende vacciner til børn/unge i immunosupressiv behandling). På AHH inviteres alle IBD patienter til deltagelse i den årlige familieaften for IBD patienter, hvor der gives faglig undervisning og mulighed for etablering af netværk. Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag